患者胡某，男，81岁，因「腹痛、腹胀、纳差、恶心20天」于-12-01中医首诊。
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简要病史：患者20天前（在全麻下行「腹腔镜探查、肠粘连松解、双侧腹股沟斜疝无张力修补术后9天）开始出现脐周阵发性绞痛，程度剧烈，伴腹胀、纳差、恶心，有时胸闷心慌，偶有头晕、头痛，肛门有排便排气，无呕吐，无发热畏寒，无返酸、嗳气，无咳嗽咳痰，来我院急诊，查腹部CT示术后改变，予止痛、解痉对症治疗后无明显缓解，遂以「腹痛查因：不完全性肠梗阻？急性胃肠炎？」于-11-12收入外科住院。
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既往病史：有「冠心病不稳定性型心绞痛冠脉肌桥心功能III级，高血压2级，很高危组，多发腔隙性脑梗死，胆囊切除术后，高尿酸血症，肝囊肿，高脂血症，亚临床甲减，前列腺增生，股癣」病史；另外，患者有顽固性便秘10余年，平素每日自行用自来水龙头接某「马应龙灌肠装置」灌肠已长达7-8年！（头一次听说这种操作??）
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院前主要辅助检查：见下图：
?入院前辅助检查结果
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简要诊治过程：入院后予外科护理常规、禁食、静脉营养支持，予「拉氧头孢」抗感染、「间苯三酚」解痉治疗2天，患者症状无好转，且开始出现呕吐胃液及胆汁。
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-11-14行消化道造影示肠梗阻，胃内造影剂潴留伴液平面，予持续胃肠减压、温盐水洗胃、胃管内注入石蜡油，并静脉泵入「生长抑素」抑制肠液分泌、「泮托拉唑」抑制胃酸。
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-11-19患者症状仍无明显好转，仍阵发腹痛，腹胀，大便不通，近几日胃管引流出墨绿色液体-ml/天，消化内科会诊建议完善腹部增强CT，建议灌肠治疗。
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-11-20腹部增强CT回报：对比-11-11片，部分小肠积液及轻度扩张大致同前，积气较前减少，盲肠积液较前减少，盆腔左侧体液大致同前，遂予急诊全麻下再次行剖腹探查术——
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术中见：下腹部原粘连部位小肠与下腹壁再次粘连，探查见粘连小肠粘连成团，粘连致密，无法分离，近端小肠明显扩张，与家属沟通后，予切除粘连成团的小肠并行肠吻合术，并将小肠内容物减压，减压约ml墨绿色水样粪便，术后继续禁食、胃肠减压、清洁灌肠、抗感染、抑制胃酸、抑制肠液分泌、解痉、营养支持、补液维持水电解质平衡等治疗。
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-11-22患者有低热，伤口无红肿化脓，胃管仍可引流出少量墨绿色液体，改用「哌拉西林他唑巴坦」抗感染。
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-11-24患者经灌肠后肛门排稀便，胃管未引流出液体，予拔除胃管。
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-11-26患者伤口愈合可，予拔除腹腔引流管。
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-11-27予恢复进流质饮食。
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-11-22到-11-30间患者每天仍反复腹部绞痛，每次用「哌替啶（杜冷丁）」或「曲马多」肌注后可好转，每日需清洁灌肠1-3次，腹胀好转，但仍感恶心，食欲不振，乏力。
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-12-01请小湛会诊。
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中医刻诊：患者精神萎靡，怕冷，出汗正常，阵发腹部绞痛，大便困难，每日灌肠1-3次，灌肠后解水样便5-6次/天，食欲不振，无腹胀，夜间口干，无口苦，有胸闷心慌，偶有头晕头痛，腹诊心下痞满有力，舌暗红，苔黄厚呈地图状，脉弦数，舌象如下：
中药处方：考虑少阳阳明合病、腑气不通，投大柴胡汤合芍药甘草汤，4剂，急煎，具体会诊意见如下：
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-12-01首次会诊记录
服药后反馈及调方：-12-05复诊，患者服中药后已无腹痛，仍每日灌肠，否则易出现脐周发胀，近3日未使用止痛针，精神较前好转，食欲好转，口干，脉仍弦数，舌象如下：
改用大柴胡汤+增液汤+芍药甘草汤，去掉大黄，再服4剂，具体会诊意见如下：
-12-05第二次会诊记录
-12-07患者一般情况可，无腹痛腹胀，无恶心感，食欲可，亦无其他特殊不适，可自行解大便，外科予出院，出院诊断如下：
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出院诊断
-12-11患者前来小湛门诊复诊，诉稍有气短感，口干，食欲可，大便每天1-2次，自行解出软便，无腹胀腹痛，无恶心感，无其他不适，脉弦数，舌象如下：
遂予增液汤合益胃汤合芍药甘草汤化裁，10剂巩固，嘱门诊随诊，门诊病历如下：
注：药物名后剂量为10付总量
按语：本案病情有点复杂，但中医证治尚属简单。
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本案患者二次肠道手术后仍腹痛、恶心、纳差、乏力、大便不通，胆气犯胃之征十分明显，腑实之象也令人印象深刻，这是少阳阳明合病、大柴胡汤证，辨证不难。
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大柴胡汤作为外科急腹症的常用方比较深入人心，属于《伤寒杂病论》中较好把握的方证。
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「太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。」
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「伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者。与大柴胡汤，」
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「伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。」
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「按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。」
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结合以上4条来理解，大柴胡汤其实就是小柴胡汤的变方，由于有了阳明实证，所以去掉了扶正的人参、甘草，加了枳实、大黄破气通腑，并加芍药缓急，Soeasy~
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虽然可算作泻下剂，然而典型的大柴胡汤方证的阳明腑实应当不严重，甚至可以出现下利症状（虽下利而气滞于肠，故绝非大泻下），因此其大黄用量较小（2两），或者干脆不用。
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大小柴胡二方均重用柴胡至8两，这也说明大柴胡汤更侧重于和解少阳（胆胃），如果患者腑实之证为重，则还是先应以承气辈急下以治标。
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从本案患者的情况就可以体会到，患者每日灌肠，明明大便已经通了，但还是反复腹痛，停止灌肠则大便困难，原因就是少阳之邪未解，仅仅通腑是不够的。
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患者年老，历经2次手术，身体虚弱，若用大剂量大黄、芒硝泻下，不管您敢不敢，小湛反正是不敢的。
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所以，小湛用了一个小trick，用大剂量芍药、甘草各60g，既有泻下作用，也有缓急止痛之功，佐以小剂量大黄（9g），大黄并非为泻下，仅是引气下行，乃作舟楫之品也。
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服用4剂后显效，诸症好转，但恐津液已伤，故第二方合用增液汤，亦有填充河道、增水行舟之意。
病机明了，辨证清晰，选方也不难，都是顺利成章的，但用药剂量也需用心研究，病重药轻则如同隔靴搔痒，病轻药重则病人徒受其害。
常听人说「请中医调理一下」，这话说的，好像中医的用处就是调理不痛不痒的小毛病。
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蔡桓公耻笑大夫们说「医之好治不病以为功」，虽是反讽他自己的，但认真想想，现在很多中医，每日热衷于养生、「治未病」、药膳、文化等概念，却不认真琢磨怎么解决临床问题，不就是「好治不病」吗？
最后来首好听的粤语歌～
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湛韬
