献礼建党周年
/肿瘤晚期却无法手术/
5月，天渐渐的热了一些。浙大二院大肠外科副主任徐栋医生的门诊走进一位老人家。
“哎，这可怎么办？医院，都说我没法治了……”老人家走进江干院区的诊室，重重叹了口气。等不及徐栋询问，她手伸进一个塑料袋，抽出厚厚一沓的检查报告，喘了口气，带着浓厚的乡音，老大妈开始说她的病史。
宋阿姨（化名）年近70岁，原本是一个可以儿孙满堂，享受幸福的年纪，病痛却找上了门。去年7月，她因为便血伴有排便次数增多医院，在完善了肠镜检查后被诊断为乙状结肠癌。
乙状结肠癌需要手术治疗，就在宋阿姨还在消化这一令人震惊的消息时，医生却告诉她，无法手术。
医生发现，宋阿姨检查结果有一个更坏的消息：她患有严重的心肌病，心脏射血分数低至32%，心脏射血分数是反映我们人体心脏射血功能的一个重要指标，相当于人体的发动机，该值正常人普遍在65%-70%，这也就意味着她连正常人的一半都难以达到，因此难以承受手术的打击，医院认为手术风险高，医院就诊。
宋阿姨辗转医院，得到的都是类似这样的结果：乙状结肠癌诊断明确，但因心脏功能差，手术风险极高，建议先行植入心脏起搏器或先行心脏移植等，待心功能改善后再行肠道手术。
可是心脏移植不仅费用昂贵，而且移植术后的终身抗凝会给本已在出血的肠道肿块带来不可避免的更大的出血风险，无论是做肠癌手术还是心脏手术，似乎都无法支持另一次手术，这几乎是个恶性循环，因此宋阿姨陷入了进退两难的境地，消极度日，想要放弃治疗。
/多学科团队制定手术方案/
最近一段时间，宋阿姨在排便习惯改变的基础上开始出现逐渐加重的左下腹疼痛，并且每天排便次数增加到了5-8次，在女儿的劝说下，她决定前往浙大二院江干院区碰碰运气，因为她多方了解到浙大二院既有国内领先的心脏移植技术，又是国家卫健委指定的首医院的大肠癌规范化MDT（多学科团队）诊疗示范中心。
大肠外科徐栋主任医师在充分了解她的相关病史、仔细查体、详细阅片后认为，宋阿姨乙状结肠癌诊断明确，已经出现了不完全性肠梗阻的表现，再等待下去会演变为完全性肠梗阻甚至穿孔，立即把患者收入病房对症处理，并完善相关检查。
宋阿姨入院后完善了各项相关检查，除了心脏射血分数仅有32.8%(该数值为正常人的一半都不到），同时血管超声提示双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成，这也就意味着她不仅有因手术打击诱发心衰、猝死的风险，而且还有手术后出现脑卒中的可能。
为此，徐栋团队更加高度重视，在术前为患者请了心血管内科、心脏大血管外科、麻醉手术部、ICU的多方专家会诊，并且组织了全院的多学科讨论以及重大疑难病例讨论，各位专家在综合多方意见后一致认为：目前患者肠癌诊断明确，而且出现了较严重的梗阻和出血症状，需要手术干预。但心功能严重不全，手术及麻醉风险巨大，需要在严密的血流动力学监测及补液控制、体温控制等措施下保驾肠道手术的进行。
“白色无血手术”技术减少手术出血
在全院相关科室的大力支持下，徐栋团队针对患者的特殊体质，制定了周密精准的手术方案，采用腹腔镜下微创手术为核心的全程快速康复管理。
手术过程全程在组织器官的膜平面和膜间隙之间进行，最大程度地减少术中出血，减少术中血流动力学的波动。
麻醉手术部团队为手术保驾护航
整个手术过程90分钟，出血量10毫升。麻醉科严敏教授、朱永满团队采用了基于快速康复的复合麻醉方式：控量的静脉麻醉+硬膜外麻醉+术后TAP腹横肌阻滞麻醉，既有满意的麻醉效果，又尽可能降低了术后的麻醉不适反应；同时尽可能维持术中血流动力学稳定，控制好麻醉深度，并严格控制补液量和补液速度，保护心脏。
手术室团队术中精准控制患者体温，上下精确到0.1摄氏度，尽量减少应激反应。
术后精细化照顾
术后，江干院区监护室黄曼教授、徐芝君团队严格控制血压，控制补液出入量平衡，血压不能太高也不能太低，因此使用了多通道静脉微泵，根据动态血压变化灵活使用不同的血管活性药物。
并且在患者术后恢复过程中，就患者的血压心率、肠功能恢复情况，及补液情况通过钉钉视频实时和徐栋团队进行交流。
/手术后五天出院/
手术5天之后，宋阿姨出院了。
为何如此之快？
这么快出院到底安不安全?
在患者的术后康复过程中，大肠外科团队针对患者心功能不全的基础体质特点，结合大肠外科多年来在著名结直肠肿瘤诊治领域专家、浙大二院副院长丁克峰教授带领下开展的ERAS快速康复的临床经验，制定精准的个体化术后措施——
复杂难治性结直肠癌患者
快速康复“浙二模式”
不放胃管，减少术后不适和应激反应；
术后严格控制静脉补液静脉营养；
基于快速康复，术后早期进行口服肠内营养；
3天内停止静脉补液，进一步维持血流动力学稳定以及减轻心脏的负荷。
早期下床活动+病床上四肢功能锻炼相结合，促进术后肠道功能和体力的早期康复。
这些手段在大肠外科的临床工作中已作为常规手段普遍使用，对于一些危重或者高龄的患者身上，这些医生们平时反复操练，熟练掌握的技术和手段，就成了关键性的、决定性的生命保障。
宋阿姨术后当天即气管插管拔管，术后2天出监护室，术后第5天可进食半流质，经医护团队充分评估，宋阿姨符合出院标准，顺利出院。
就在前几天，宋阿姨在女儿的陪同下来到徐栋医师的门诊复诊，整个人精神饱满，说话生气也足了。她十分感激大肠外科徐栋团队的悉心照料，给了她“第二次生命”。
宋阿姨的手术的成功离不开全院上下的努力
医院的信任。
既不“盲目自信”
也不“随便放弃”
大胆计划小心求证
是我们对待复杂疑难重症患者的一贯态度
专家介绍
徐栋主任医师大肠外科副主任
●美国Methedist医学中心博士后
●中国抗癌协会大肠癌专委会遗传学组副组长
●擅长：消化道肿瘤及炎症性肠病腹腔镜微创手术、低位直肠肿瘤保肛手术、肛周盆底疾病的个体化治疗、肿瘤家系的遗传咨询。
●日常门诊时间（点此可预约挂号）
周一上午滨江院区周四下午江干院区
周五上午解放路院区
文
大肠外科张建堃刘月图
部分源于网络审核
大肠外科徐栋责编
朱俊俊
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