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临床实践教学病例

73岁男性患者,因发热38.5℃、腹痛和黑便在家医院。该患者在10天前因急性肠梗阻接受了紧急手术,切除了小肠坏死部分。既往有非转移性基底舌癌病史,曾经接受放疗/化疗(顺铂,目前是西妥昔单抗)。

腹部CT检查显示腹壁血肿,采用绷带压迫、输血和广谱抗生素治疗,48小时后仍发热,达38.5℃,出现急性无尿性肾功能衰竭、严重肝细胞坏死、麻疹状皮疹,再次出现黑便,转到ICU继续治疗。复查CT显示小肠吻合口出血,需急诊手术和大量输血。

术后,患者出现肝功能恶化,谷草转氨酶(IU/L)和谷丙转氨酶(IU/L)急剧升高,临床表现为严重急性肝功能衰竭(严重休克及低血糖),因镇静及呼吸机辅助呼吸,不能评估肝性脑病。为明确急性肝功能衰竭的病因,行肝脏CT检查提示肝脏外观正常,无血管异常。超声心动图未见心功能衰竭。继续给予广谱抗生素和抗真菌治疗48小时。

血液分析提示,接受大量输血后患者存在白细胞减少、血小板减少和凝血功能障碍(凝血酶原时间,活动度65%;纤维蛋白原1.6g/L;V因子35%)。甲、乙、丙和戊型肝炎及人类免疫缺陷病毒血清学结果为阴性,扑热息痛和酒精浓度检查为阴性。无严重缺氧,乳酸水平始终保持在2mmol/L以下。期间为明确病因,我们进行了经颈静脉肝活检(图A)。

大出血后迅速持续发热和急性肝功能衰竭?你认为可能的诊断为:

答案将在下期

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