小儿腹痛的诊断与治疗

定义：任何原因导致小儿腹部疼痛，称之为小儿腹痛。腹痛是小儿时期最常见的症状之一。

原因：小儿腹痛的原因较为复杂，可以由是腹部脏器本身的疾病所导致，也可以由腹部以外的原因所引起，常见引起小儿腹痛的疾病有：

1）腹部本身疾病——急性腹痛应考虑阑尾炎、肠套叠、肠痉挛性绞痛、肠及胆道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、胃和十二指肠溃疡合并穿孔、肠扭转、回肠憩室炎并发穿孔，坏死性肠炎、嵌顿性腹股沟疝、泌尿道结石等，其它腹痛应考虑胰腺炎、腹膜炎、肝脓肿、膈下脓肿、尿路感染，机械性肠梗阻、肠系膜动脉栓塞、梗阻、原发性或继发性腹膜炎、肾盂积水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊肿扭转、睾丸蒂扭转、髂窝脓肿、细菌性痢疾、病毒性肝炎、先天性胆总管囊肿、腹部肿瘤等。

2）腹部以外疾病——呼吸系统疾病（上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎）、心血管疾病（急性心力衰竭、心包炎、心肌炎）、变态反应性疾病（过敏性紫瘢、荨麻疹、哮喘）、神经系统疾病（肋间神经痛、腹型癫痫）、代谢性疾病（低血糖症、尿毒症、卟啉病）、传染病（伤寒、流行性脑脊髓膜炎）以及败血症、带状疱疹、铅中毒等。

临床表现：小儿腹痛，有一定的年龄、缓急、性质特点。

1）腹痛年龄——不同年龄小儿的腹痛，其好发疾病亦各异。如肠痉挛多见于3个月以下的幼婴，常由于喂养不当或吞咽空气过多所致。肠套叠、嵌顿性疝以及肠道感染多见于两岁内小儿，急性阑尾炎、肠道寄生虫病则相对少见。胃肠道感染、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎、胆道蛔虫病、大叶性肺炎、腹型癫痫，过敏性紫癜等以年长儿为多见。

2）腹痛缓急——起病急缓对鉴别诊断往往具有重要意义。发病急骤或阵发性加剧者常为外科性疾病，如急性阑尾炎、绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、肠套叠及腹股沟疝嵌顿等。发病缓慢而疼痛持续者常为内科性疾病，如肠蛔虫症、胃及十二指肠溃疡、肠炎及病毒性肝炎等，但要注意有时慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，这是因为疾病在不同阶段其性质发生变化所致，如溃疡病原属慢性腹痛，在合并穿孔时即为急腹症。故对原有慢性腹痛者，如腹痛转为持续性或突然剧痛，应注意急腹症的可能。

3）腹痛性质——腹痛可为阵发性疼痛、持续性疼痛或轻度隐痛。阵发性疼痛或绞痛有梗阻性疾病，若局部喜按或热敷后腹痛减轻者，常为胃、肠、胆管等空腔脏器的痉挛；持续腹痛加剧多见于胃肠穿孔；持续性钝痛，改变体位时加剧、拒按，常为腹腔脏器炎症、包膜牵张，肿瘤以及腹膜脏层受到刺激所致。隐痛多见于消化性溃疡。放射性疼痛为一个局部病灶通过神经或邻近器官而波及其他部位的疼痛如大叶性肺炎引起同侧上腹部疼痛。腹痛伴排粪或排尿困难，可能为粪块堵塞或尿路感染、结石。腹部器质性病变的疼痛特点为：①持续性钝痛，阵发性加剧；②局部压痛明显；③有腹肌紧张；④肠鸣音异常。

危害性：肠蛔虫症，可引起胆道蛔虫症或穿破幼儿肠壁，引起弥漫性腹膜炎。阑尾炎容易发生穿孔导致弥漫性腹膜炎。肠套叠可发生肠坏死。鉴于小儿腹痛病因复杂，所以家长不应以疼痛的程度来推测病情，最好的办法是医院就医。

诊疗计划：

1）询问病史——应详细询问患儿既往有无类似腹痛发作，大便排虫和皮肤紫癜史，应了解发病前有无外伤，饮食卫生和进食何种食物等，均有助于腹痛原因的诊断。

2）体格检查——腹部与全身详细的望、触、叩、听检查，有助于明确小儿腹道的原因、部位与可能发生的疾病。

3）化验检查——血液和大小便常规检查，有时可提供有诊断价值的资料如血红蛋白及红细胞逐渐下降，须警惕内出血的存在。白细胞总数升高常提示炎症性病变。观察粪便性质有助于肠道感染和肠套叠的诊断。尿内有较多红细胞或脓细胞提示尿路感染。必要时需检测血和尿的胰淀粉酶等。

4）影像检查——疑有胆石症、肝脓肿、膈下脓肿时作腹部B型超声检查。胸部X线检查可显示肺、胸膜及心脏病变。腹部透视和摄片检查，如发现膈下游离气体，提示胃肠穿孔；肠内有梯形液体平面，肠腔内充气较多，提示肠梗阻。若疑及肠套叠可作空气灌肠以协助诊断和复位治疗，但疑有内脏穿孔者禁用。疑有尿路病变可摄腹部平片或作静脉肾盂造影。

5）治疗步骤——根据病因作相应处理，如肠痉挛给予解痉剂；胆道蛔虫症或蛔虫性部分肠梗阻，可用解痉止痛药等治疗。炎性疾病应根据病因，选用有效抗生素治疗。外科急腹症应及时手术治疗。

6）注意事项——有水和电解质紊乱或休克者，应及时纠正水、电解质失衡及抗休克治疗。病因诊断未明确前，禁用吗啡、度冷丁、阿托品等药物，以免延误诊断。疑有肠穿孔、肠梗阻或阑尾炎者，禁用泻剂或灌肠。

南方医科大学附属佛山妇幼保健院外科，是国内唯一开设有胎儿外科、小儿外科、女性外科、泌尿男科等专业的综合性外科。在诊断治疗：小儿先天性畸形、女性盆底及下尿路疾病、妊娠合并外科疾病、肛直肠疾病、甲状腺疾病、性发育异常与生育功能障碍等方面有特长。

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