翻译：吕敏编辑：李沂玮
及时、充分的处理是腹膜炎治疗的关键。这篇综述着重于原发疾病的控制和抗感染方案的选择。
社区获得性或医疗相关性腹膜炎仍然是ICU住院的常见原因。早期启动治疗是关键。延误诊疗会导致死亡率急剧上升。某些情况下，诊断腹膜炎可能很困难。器官衰竭的征象可能比生物替代物更具代表性。原发疾病的控制和抗感染治疗的延迟是关键问题。而原发疾病的控制和抗感染方案的选择则是预后的另外关键因素。脓毒症的常规治疗方法也适用于腹膜炎，包括血流动力学支持和抗感染治疗。据报道，外科疾病相关多重耐药菌比例越来越高，主要见于革兰氏阴性菌。这些危重病人治疗的复杂性是采取多学科讨论的原因之一。
早期临床诊断、及时和充分的原发疾病的控制和抗感染方案的选择是处理ICU患者腹膜炎的关键步骤。
抗感染治疗，多重耐药菌，经皮引流，腹膜炎，原发疾病的控制
引言
在过去的几十年里，社区获得性（CA）或医疗相关（HCA）的广泛性和局限性腹膜炎是入住重症监护室的常见原因。EPIC-III研究显示，腹腔是第二大感染部位，其报告称，有18%的ICU患者可能合并腹腔感染。在发达国家，因腹腔感染而收治进入ICU的比例几乎是中低收入国家的两倍。在一项纳入例因腹腔感染而入ICU的大型前瞻性国际队列中，继发性和三级腹膜炎占68.4%。
这些危重病人的治疗工作越来越复杂，除了ICU医师外，还需要包括急诊医生、外科医生、放射科医生、微生物学家、传染病专家和药剂师等在内的多学科合作。
在过去的几年中，腹膜炎治疗的重点并没有改变。而死亡率和发病率保持不变，这就强调早期启动治疗的重要性。第二个主要问题在于治疗质量，包括适当的原发疾病的控制和抗感染方案的选择。
腹膜炎患者的早期诊治
延误治疗的后果很严重，无论是疾病的识别还是治疗的开始，都强调了早期治疗的重要性。
及时发现腹膜炎往往是具有挑战性的。对于腹膜炎的诊断，我们提出了一些线索（图1，图A和图B）。腹膜炎的诊断主要基于临床评估。通常具有明显的腹膜炎体征，且同时伴随腹痛、发热或体温过低以及白细胞增多。然而，确定腹腔感染并不容易，特别是对于危重病人，这可能会导致治疗延迟。最近一组纳入例术后腹膜炎患者的队列研究说明了其评估的难度。剖腹探查的病例有82%患者出现了腹痛，而其它常规体征很少出现，如腹膜刺激征（55%）、发热（49%）或术后肠梗阻（6%）。
统计学调查并没有对早期诊断腹膜炎提供线索，如CA和HCA腹腔感染非常相似。而这两种疾病在ICU住院时的严重程度具有差异，如SAPS-II评分和脓毒症和脓毒症休克的比例（分别约为61和33%）。正如研究中所述，这些患者通常合并器官衰竭，包括呼吸衰竭（21.5%）、肾衰竭（23.6%）和多器官功能衰竭（25.1%）。
为了达到腹膜炎的迅速识别，我们已经探寻了许多替代方法。简单的非特异性评分（如脓毒症相关器官衰竭快速评估（QSOFA））或腹膜炎特异性评分（如腹腔脓毒症预后的生理参数评分（PIPAS））可作为危重患者的预警系统，尤其是在急诊室。常规生物学标准不足以早期诊断腹膜炎。根据病例组合的不同，这些评分和标准可能具有相当大的偏移。最近一篇论文分析了例腹腔术后有复发性腹腔感染风险的患者的术后特征。在术后的前7天，每天评估反映炎症反应的3个参数（C反应蛋白、白细胞计数、发热（38℃）），但结果显示，原发病控制充分的患者与原发病控制不足的患者中并没有统计学差异。相反，以术后持续休克、肠内喂养不耐受和高SOFA评分这些指标更能预测腹腔感染的发生。而C-反应蛋白和降钙素原在术后并发症检测中的价值一直存在很大争议。最近的一项研究没有观察到这两种生物标志物在结直肠手术后，早期识别吻合口瘘有统计学差异。
未及时诊断腹膜炎会导致延误原发病控制。近年来一直在强调早期诊断。在接受急腹症手术的高危患者中，若入院后每延迟1小时进行1次原发病控制的干预，那么，90天生存率下降的中位数为2.2%（1.9–3.3%）。另一组类似的研究纳入了有胃肠道穿孔和感染性休克的ICU患者，结果显示，随着手术时间的延长，生存率明显下降，等待手术时间超过6h的患者均于入院后60d死亡。在消化性溃疡腹膜炎穿孔所致的休克患者的研究中，其预后也不尽如人意，即若每延迟1小时手术，90天死亡率增加6%。在开腹探查的ICU患者中，早期手术的重要性也得到了证实，在原发病控制前干预延迟6小时，死亡率就会增加。
外科干预的质量评价
如前所述，原发病控制是腹膜炎有效管理的关键因素。而原发病控制的质量是一个决定性因素。其原则为：脓肿引流、清除感染和坏死组织、冲洗腹腔、明确控制污染源。虽然原发病控制的质量很难评估，但最近的文献报道了各种原发病控制不足的发生率，其中腹膜炎患者的比例从16%到47%不等，死亡的比例高达46%到71%。
对于许多患者来说，单一干预是足够的，但是在16%到50%的病例中，可能还需要额外的措施。相反，除了在消化道缺血的情况下检查肠道活力外，现在很少进行系统性的再干预。
长期以来，开腹手术一直被认为是治疗腹腔脓毒症的唯一方法，但最近的队列研究发现，有10%的ICU患者采用了腹腔镜手术。在对阑尾切除术后持续性腹腔脓毒症患者进行再次手术时，也提出了早期腹腔镜冲洗的建议，这表明人们对这一方法的兴趣日渐浓厚。此外，最近的文献也观察到腹膜炎的非手术治疗方法的选择越来越多，CA和HCA腹膜炎在ICU病例中占20%。在一例由名患者组成的双中心队列中，37%的患者经皮引流术（超声或CT引导），主要包括胆道（50%）和腹膜间隙（33%）感染，胃肠道感染（13%）较少。接受手术和经皮治疗的患者的严重程度评分相似。据报道，最初进行皮穿刺引流的患者重复进行二次手术的比例明显高于最初手术的患者(62%VS47%，P=0.01)。手术或经皮穿刺引流的临床结局和住院时间方面没有观察到显著差异。
药物应用的质量评价
脓毒症的常规治疗规则也适用于腹膜炎，包括血流动力学支持和抗感染治疗。与外科治疗类似，需要及时启动器官衰竭支持和抗感染治疗。在一项针对名脓毒症休克或脓毒症患者的多中心研究中，对原发病控制的中位时间为2（-0.9至10.7）小时，抗感染治疗的中位时间为1.5（0.1-4.9）小时。
抗感染治疗的质量评价
最近的研究报告显示，多重耐药（MDR）病原体的占比逐年升高。研究显示，有超过35%的患者感染了至少一种耐药性微生物，其中主要是MDR革兰氏阴性菌，在16.4和7.3%的患者中检出广谱内酰胺酶（ESBL）和碳青霉烯类耐药微生物。有趣的是，非发酵革兰氏阴性菌，包括铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，仅在少数病例中被观察到。此外，多重耐药性革兰阳性菌的检出率仍处于较低水平，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌的检出率分别仅为1%和2.8%。
多重耐药菌的危险因素分析
多重耐药菌的风险因素与其他医疗相关感染（包括过去几个月内曾使用广谱抗生素、基本医疗条件或住院时间）中报告的危险因素并无区别。
事实上，流行病学报告显示，即便是健康人肠道，其生理菌群中，多重耐药菌的比例也是不断上升的。来自以色列、瑞士和塞尔维亚的一项纳入例择期结直肠手术前接受直肠拭子检查的患者的研究中显示，产ESBL肠杆菌的携带率存在很大差异（在以色列达到28.8%，在瑞士达到12.0%，在塞尔维亚达到9.4%）。在这个队列中，产ESBL肠杆菌是手术部位感染和深切口部位感染的独立危险因素。
这些观察结果表明，在为腹膜炎患者选择经验性抗生素治疗时，甚至包括CA腹膜炎患者，也需要考虑多重耐药菌的当地流行病学和潜在的危险因素。此外，在选择经验性抗菌药物时，医生应考虑该地区耐药菌的流行情况。
经验性抗生素治疗的演变
近十年来，多重耐药性革兰氏阴性杆菌，特别是产ESBLs和产AmpC肠杆菌的比例越来越高，这使得医生对经验性抗生素的选择持保留态度。一项纳入了名患者接受了CA（62%）、HCA（27%）和10%的院内腹膜炎治疗的多中心队列研究中表明，24%CA、29%HCA和35%院内感染患者采用了经验性碳青霉烯治疗。有趣的是，在培养的革兰氏阴性菌中，只有8%对第三代头孢菌素耐药，2%对碳青霉烯类抗生素耐药。碳青霉烯经验性治疗的可靠性与另一项研究结果相似（分别为66%和75%）。
由于碳青霉烯类抗生素用于治疗产ESBLs和产AmpC肠杆菌，使碳青霉烯类似乎成为了经验性治疗的优选。这也是医生通常不选用其它抗生素作为经验性治疗的原因之一。但是，不足为奇的是，碳青霉烯类抗生素也经常被滥用。事实上，42%的三代头孢菌素耐药菌感染患者也接受了碳青霉烯类抗生素的有效治疗，但与此同时，有51%与碳青霉烯耐药病原体相关感染的患者也接受了碳青霉烯经验性治疗。
腹膜炎的抗菌药物进展
在过去的十年中，针对腹腔感染制定了新的治疗方案。然而，腹膜炎可能合并革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌或厌氧菌，经验性治疗是具有挑战性的，这些新药物均不能全覆盖。
虽然对革兰氏阳性球菌的研究进展甚微，但针对MDR革兰氏阴性菌的研究十年中迅速增长（表1）。?-内酰胺和?-内酰胺酶抑制剂的几种组合对产ESBL和AmpC的微生物具有一定的活性。除a级丝氨酸碳青霉烯酶外，对碳青霉烯类耐药病原体具有治疗活性的药物数量有限（表1）。仅有几种药物靶向产β-内酰胺酶的肠杆菌D类，包括单环β-内酰胺/β-内酰胺酶联合抑制剂。最后，对产金属β-内酰胺酶的肠杆菌（例如VIM型β-内酰胺酶和NDM型金属β-内酰胺酶）和MDR鲍曼不动杆菌的治疗需求几乎完全没有解决（表1）。
头孢噻嗪-他唑巴坦和头孢他啶-阿维巴坦是头孢菌素和β-半乳糖苷酶抑制剂的两种组合，其与甲硝唑联合治疗的方法已被批准用于复杂腹腔感染，以充分覆盖厌氧菌。如同所有头孢菌素一样，它们对革兰氏阳性球菌的活性非常有限。美罗培南-法硼巴坦和亚胺培南/西司他汀-雷巴坦是两种碳青霉烯类和β酰胺酶抑制剂的组合，由于其具有对革兰氏阳性、革兰氏阴性的需氧菌和厌氧菌的联合活性，对腹膜炎患者可能有效，但到目前为止，这些药物治疗腹部感染的数据非常有限。
除了β-内酰胺类药物，新的治疗选择非常有限。普拉唑霉素（Plazomicin）是一种新近被批准用于治疗尿路感染的氨基糖苷类药物，对产ESBL、AmpC和耐碳青霉烯酶（包括金属β半乳糖酶）的革兰氏阴性细菌具有很好的抑制作用。尽管还没有随机试验评估该药在腹膜炎中的疗效，但美国的一项队列研究报告了该药在多重耐药性革兰氏阴性菌腹腔内感染中的应用价值。最近唯一批准的用于感染腹腔内感染的药物是依拉环素（Eravacycline）——一种新型全合成的四环素类抗菌药物。该药物已被证明在治疗复杂性腹腔内感染的有效性，包括针对肠杆菌、革兰氏阳性球菌和厌氧菌的广泛抗菌活性。依拉环素对许多MDR革兰氏阴性微生物也同样具有活性，包括产生ESBL和碳青霉烯酶的肠杆菌、MDR鲍曼不动杆菌和MDR革兰氏阳性球菌，也包括耐甲氧西林的葡萄球菌和耐万古霉素的肠球菌。两个III期临床试验已经证明了该药在腹腔感染患者中的有效性和安全性，但尚缺乏真实数据。
真菌和腹膜炎
真菌是腹膜炎治疗中的另一个
