加速康复方案（ERP）在成人各类手术中均获得较好的收益，相比之下，小儿外科ERP方面进展较慢。以往的研究显示，大量接受结直肠外科手术的儿童患者遭受中度至重度的术后疼痛。经典的ERP主要原则之一是限制围手术期阿片类药物使用，以减轻与阿片类药物有关的副作用，从而提高恢复时间。但一味地追求减少术后肠梗阻而牺牲适当的围手术期镇痛是非常不合理的。近期JohnCEdney等人在《REGIONALANESTHESIAANDPAINMEDICINE》杂志上发表了一篇临床研究，以确定标准化的ERP对接受结直肠手术的儿童患者的影响。
内容方法方案实施患者于术前门诊进行评估，并给患者开具处方：手术当天早上口服15mg/kg加巴喷丁（最大剂量mg）。术前2小时饮用无渣碳水化合物；于麻醉等待区麻醉医生决定口服或静注10mg/kg对乙酰氨基酚（最大剂量mg）。所有患者均使用七氟烷维持麻醉，插管后视具体情况行TAP阻滞、腹直肌鞘阻滞、TAP联合腹直肌鞘阻滞或硬膜外导管置入术。切皮前给予负荷剂量的右美托咪啶（0.5-1μg/kg），随后以0.5μg/kg/h的速度持续输注。在整个病例中右美托咪定输注的调整由麻醉医生决定。在术毕前即刻给予铜咯酸5mg/kg（最大剂量30mg）。若术前未使用对乙酰氨基酚者需术中静脉注射15mg/kg，最大剂量mg。麻醉医生仅在治疗爆发性疼痛时使用阿片类药物。在我们的ERP方案之前，右美托咪啶、加巴喷丁和对乙酰氨基酚不是这些操作中常规使用的药物。地塞米松（0.15mg/kg，最大剂量5mg）和恩丹西酮（0.1mg/kg，最大剂量4mg）预防术后恶心呕吐。所有病例均采用腹腔镜技术；除有硬膜外导管或外科指征者手术结束后均应拔除尿管。所有患者应避免使用鼻胃管和吻合口引流。术后鼓励患者尽早进食、活动。对放置了硬膜外导管的患者，若能耐受可硬膜外输注0.1%罗哌卡因和可乐定；术后硬膜外镇痛时间限制在2天以内。术后三天内，每6小时定期静脉注射酮咯酸（0.5mg/kg，最大剂量30mg）、口服对乙酰氨基酚（10mg/kg，最大剂量mg）；每8小时定期口服加巴喷丁（10mg/kg，最大剂量mg）。对于爆发性疼痛可每4小时静脉注射吗啡0.05～0.1mg/kg或氢吗啡酮0.~0.01mg/kg。数据收集经亚特兰大儿童医疗保健机构审查委员会批准后，年1月1日至年10月31日期间均由同一名儿科医生进行外科手术的所有18岁以下患者被收集。然后将这些患者筛选为仅在此时间段内完成腹腔镜结直肠手术的患者。从年8月1日开始接受手术的患者被分组到ERP队列中（该院年8月1日开始实施ERP），而在此日期之前进行手术的患者被放入ERP前队列。收集的术前数据包括人口统计学信息、ASA分级和手术指征等。所收集的术中信息包括所执行的手术操作、采用的全身和区域麻醉技术、液体和药物管理、手术时间和并发症。收集的术后要素包括PACU疼痛评分、PACU阿片使用量、PACU留置时长、术后疼痛评分、术后阿片使用量、排便时间、术后总的住院时长、并发症和30天再入院率。在PACU至少每15分钟评估一次疼痛，病房内每6小时评估一次疼痛。中重度疼痛定义为平均FLACC或NPIS评分大于4。为了更好地量化不同队列之间的阿片类药物使用，所有围手术期阿片类药物使用均转换为静脉吗啡等价物:10mg静脉吗啡=0.1mg静脉芬太尼=1.5mg静脉氢吗啡酮=30mg口服吗啡=30mg口服氢可酮=20mg口服羟考酮。结果该研究分析了56名ERP前期患者和50名ERP患者。ERP组患者术中接受的静脉输液较少（3.7±1.2ml/kg/hvs7.5±3.7ml/kg/h，P0.）；ERP组术中阿片类药物使用量也显著降低（0[0，0.08]静脉注射吗啡当量/千克与0.43[0.31，0.69]静脉注射吗啡当量/千克，P0.）。尽管术中使用较少的阿片类药物，但ERP患者拥有非劣的平均疼痛评分（0[0，0.5]vs0.38[0，1.5]，P值非劣性0.）；此外ERP队列中的患者术后使用较少的阿片类药物（0.01[0，0.03]静脉注射吗啡当量/千克/天vs0.14[0.07，0.21]静脉注射吗啡当量/千克/天，P0.），但术后4天也拥有非劣的平均疼痛评分（2.0±1.4vs2.3±1.3，P值非劣性=0.）。ERP队列还减少了术后住院时间（3[2，4]天vs4[3，5]天，P0.）和30天再入院率（5.9%vs25%，P0.）。详见表2。精确匹配算法产生了36对具有可比性人口统计特征的匹配对（表3）。匹配后，术中和结果的关系保持不变。ERP队列接受较少的术中静脉输液（差值-4.0±4.2ml/kg/h，P0.）和阿片类药物（差值-0.41[-0.66，-0.27]静脉注射吗啡当量/千克，P0.）。ERP患者拥有非劣的PACU平均疼痛评分（差值0[-1.19，0]，95%CI?0.22至0.26，P值非劣性0.；图1A和表4）；也拥有非劣的平均术后4天疼痛评分（差值?0.3±1.9分，95%CI?0.82~0.48分，P值非劣性0.；图1B和表4），同时接受较少的术后阿片类药物（差值?0.15[?0.21，–0.05]静脉吗啡当量/千克/天，P0.；图1C和表4），该队列也有相似比例的中度-重度疼痛（13.8%vs11.1%，P=1.）。ERP队列中的患者减少了术后住院时间（差值?1.5[?4.5，0]天，P0.；图1D和表4）和30天再住院率（2.8%vs27.8%，P=0.；表4）。醉翁之艺结论
该研究首次发现在接受腹腔镜结直肠手术的小儿中大量减少围术期阿片类药物使用并未显著加剧术后疼痛。ERP的益处包括加快肠道功能恢复，缩短术后住院时间和降低30天再入院的概率。（编译周江平）原文献：EdneyJC,LamH,RavalMV,etal.Implementationofanenhancedrecoveryprograminpediatriclaparoscopiccolorectalpatientsdoesnotworsenanalgesiadespitereducedperioperativeopioids:aretrospective,matched,non-inferioritystudy[J].RegionalAnesthesiaandPainMedicine,,44(1):-.
（向上滑动查看内容）“醉翁之艺”系列回顾：
点击标题，温故知新
1.醉翁之艺开篇辞——李金宝
2.围术期低血压与老年患者预后系列之一：患者术中低血压与术后急性肾损伤相关
3.围术期低血压与老年患者预后系列之二：老年患者术中低血压与术后心肌损伤相关
4.围术期低血压与老年患者预后系列之三：老年患者术中血压波动与术后谵妄相关
5.围术期低血压与老年患者预后系列之四：患者术中非严重低血压与术后30天死亡率相关
6.“围术期低血压与老年患者预后”系列之五：综述：术中低血压对非心脏手术患者预后的影响
7.“ERASForElderly”系列之一：ERAS策略在老年结直肠手术中的应用
8.“ERASForElderly”系列之二：术前贫血和内科夹杂症影响高龄患者全膝/全髋关节置换术后康复
9.ERASForElderly系列之三：
