近年来随着对胃肠功能认识的加深和营养支持技术的进步，重症急性胰腺炎（SAP）的营养模式发生了显著变化，并对SAP的治疗模式和预后产生了重要影响。当前趋于一致的共识包括：肠内营养（EN）优于肠外营养；对病人实行早期肠内营养等。本文回顾这一变化的变迁和并探讨早期肠内营养实施的方法。
一、重症急性胰腺炎营养支持模式的变迁
SAP的营养支持实践，大致分为3个阶段：全胃肠外营养（TPN）模式、阶段性营养支持模式和早期EN模式。
第一阶：20世纪70年代至90年代初期，为全胃肠外营养模式。20世纪60年代末产生的TPN技术在重症急性胰腺炎中的应用具有重要的意义：（1）为长期禁食的病人提供营养；（2）不增加胰腺的外分泌；（3）为延期手术创造了条件。在此后的相当长时间内，SAP的营养支持是以肠外营养为主的。这一时期文献报道TPN的应用改善了SAP的预后，显著降低了其病死率。
第二阶段：20世纪90年代初期至21世纪初期，为阶段性营养支持模式。即根据SAP病程的不同阶段实施营养支持：在SAP的急性反应期以TPN为主，以肠内营养为辅，并从TPN逐渐过渡到EN；在SAP的感染期以EN为主，提供适当的营养底物；在SAP的残余感染期，营养支持方式为EN，最终过渡到经口饮食。
第三阶段：21世纪至今，为早期EN模式。随着对SAP肠黏膜屏障功能认识的加深，营养支持的功能不再被单纯认为是“营养”，而是寄希望于更早使用EN能改善肠黏膜屏障功能，调节过度的炎性反应和肠源性感染。进入21世纪，在SAP的治疗实践中开始了早期EN模式。即在SAP的急性期内，血流动力学和内稳态稳定后，立即建立空肠营养通道，开始EN，只有当EN不能实施时，才考虑用肠外营养。
二、早期EN的理论依据和当前的循证医学证据
早期肠内营养的理论依据：通过肠道休息来抑制胰腺外分泌一直被认为是控制SAP进展的重要手段，因此以往提倡采用全静脉营养支持。动物实验和临床研究均显示禁食期间肠道黏膜会发生萎缩，而EN可以保持肠道黏膜正常结构。近年研究显示，SAP病人早期即可发生胃肠道屏障功能损害，胃肠道屏障功能的损害与SAP早期的全身炎性反应和肠源性感染息息相关。因此，临床学者越来越期望EN除了为SAP病人提供营养外，还能进一步改善肠黏膜屏障功能，调节全身炎性反应，预防肠源性感染。我们前期的研究表明，与入院7～10d后开始EN相比，早期EN（入院后2～4d）可以明显降低SAP病人的APACHEⅡ评分、CRP、IL-6（P0.05）。在我们的另一项的临床研究中，早期EN能够明显改善SAP病人的胃肠动力，降低胰腺坏死组织的感染率。
早期EN的循证医学证据：至今有多项随机对照的临床研究结果显示，SAP早期EN可以显著降低感染发生率，改善病人的预后。Al-Omran等筛选了8个随机对照的临床研究（共例病人）进行Meta分析，结果表明，接受EN的SAP病人在病死率、多器官功能衰竭、全身性感染、手术率、局部感染发生率等方面都明显优于接受TPN的SAP病人。因此，目前较一致的观点认为，EN与TPN相比，可以降低感染并发症的发生率，多个重症急性胰腺炎治疗指南也都推荐SAP病人应该优先选择EN，而且应当早期使用EN。
三、早期EN的实施
早期EN的开始时机：多个指南推荐在SAP初步复苏后，血流动力学和内稳态稳定后，立即建立空肠营养通道，开始EN，只有当EN不能实施时，才考虑用TPN。然而，60%～80%的SAP病人存在不同程度的腹腔高压，针对普遍关心早期EN是否会加重腹腔高压，腹腔压力在什么程度内可以安全使用EN的问题，笔者近期完成的一项随机对照临床研究表明，接受早期EN组的SAP病人，其腹腔压力和腹腔高压发生率亦显著低于接受延期肠内营养的SAP病人，当腹腔压力＜2.0kPa（15mmHg）时病人的EN耐受不良发生率显著低于腹腔压力＞2.0kPa者，提示轻度腹腔高压的SAP病人完全可以安全进行EN。
早期EN的途径：现已证实“如果将营养管置于空肠内，EN不会刺激胰腺外分泌功能”。在现有文献中，尽管有一关于经鼻胃管肠内营养的研究，并且认为急性胰腺炎病人经鼻胃管EN是可行的，但值得注意的是这一组研究病人系较轻的急性胰腺炎。目前多数学者都认为空肠营养比较安全，多个指南也明确指出，应将喂养管放置到Treitz韧带下方。目前最常用的途径是鼻空肠管和经皮内镜下空肠造口两种途径。临床实践中，内镜引导下或X线引导下放置鼻空肠管已经成为当前比较实用而成熟的操作，新的床旁无线电导航技术避免了搬动病人，在床旁更舒适地实现了鼻肠管放置，有经验的操作者可在床旁无引导下盲放。
早期EN的输注及改善EN耐受性：（1）首先要有EN蠕动泵来控制速度，速度顺序渐进，逐渐达到目标剂量.7~.6kJ/（kg·d）［25～30kcal/（kg·d）］；（2）实施遵循序贯原则，先氨基酸或短肽型配方，后整蛋白型配方；（3）要有一个护士可执行的操作流程；（4）EN持续输注；（5）床头应抬高至30-45°，使用促进胃肠运动的药物或笑话酶，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）。
SAP早期EN的安全性：空肠喂养对胰液分泌没有显著的影响，但早期EN过程中病人常常出现腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、误吸等不良反应，同时SAP病人有时可能出现机械性肠梗阻、腹腔高压、肠系膜血管血栓，甚至肠坏死等情况，如不监测、及时处理可能导致严重问题。因此，在早期EN过程中应严密监测病人EN的耐受情况。监测内容包括：（1）病人的主诉症状；（2）病人的腹部体征；（3）有时需要腹部平片或腹部CT。
停止EN指征：肠道出血、机械性肠梗阻、腹痛、腹胀明显加重；伴有一般情况恶化；膀胱压＞2.7kPa（20mmHg）。
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