CCM针对脓毒症休克患者早期晶体溶液治疗

脓毒症是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。该病发生率高，病情进展迅速。脓毒症和感染性休克的治疗原则遵循拯救脓毒症运动指南（SurvivingSepsisCampaignguidelines，SSC），该指南建议在脓毒症诊断后3h内静脉给予30ml/kg的晶体溶液进行扩容治疗。但积极的液体复苏可能的不良影响也使得脓毒症液体治疗一直受到很大争议。争议的重点主要是早期的液体治疗是否能使所有患者获益，如果不是，哪些患者更容易从液体治疗中获益呢？

针对这个问题，年2月CriticalCareMedicine发表了一项关于脓毒症患者早期液体治疗的回顾性研究。该研究收集了年10月至年3月期间纽约9医院共例脓毒症患者，主要研究了患者对早期液体治疗的反应性及影响液体治疗反应性的潜在危险因素。

脓毒症及脓毒症休克全球发病率呈逐渐增高的趋势。虽然拯救脓毒症运动（SSC）指南建议在脓毒症诊断后3h内静脉给予30ml/kg晶体液进行扩容治疗，但脓毒症中液体治疗仍受到很大争议。而反对脓毒症患者积极液体治疗的观点主要在于长时间过多的补液，并非实施早期液体治疗，很多证据表明早期液体治疗确实是有利的。

这是一项二次分析的大规模回顾性研究，主要观察年10月1日~年3月31日纽约9医院的脓毒症患者。患者来自一项前瞻性质量改进（QI）数据库，纳入标准包括：①疑似或确诊感染；②两个或以上系统出现炎症反应；③收缩压90mmHg或低于基础值的40%或平均动脉压65mmHg。对于所有脓毒症患者，诊断后30min内静脉给予30ml/kg的晶体溶液进行扩容治疗；90min时检测血液中乳酸水平；min内使用广谱抗生素。

主要观察指标：患者对液体治疗的反应性（反应敏感：原先低血压患者没有使用血管活性药物的情况下，补液治疗后24h收缩压持续90mmHg或平均动脉压65mmHg；无反应：收缩压或平均动脉压未达到目标值，或持续时间较短，或者需要血管活性药物维持血压）。

次要观察指标：乳酸清除率（入院第一次乳酸值－第二次乳酸值）/第一次乳酸值；院内死亡率、机械通气、ICU监护时间、住院时间等。

共计例患者纳入研究，其中例患者对于补液治疗反应敏感，占比64%，例对补液治疗无反应。液体治疗无反应患者的6个潜在危险因素增高，包括心力衰竭、低血压、呼吸支持需求、初始乳酸值≥4.0mmol/L、免疫抑制、凝血障碍。其中高危患者（危险因素＞3个）与低危患者相比补液治疗的敏感性更差。补液治疗无反应的患者死亡率增加15%。液体治疗的危险因素与患者院内死亡率、机械通气、ICU监护时间、住院时间有明显相关性。

表1脓毒症患者基础情况及补液治疗后结果分析

图1A不同危险因素数量下液体治疗敏感程度变化及乳酸清除率的变化

图1B不同时间下危险因素数量对液体治疗敏感程度变化

图2液体治疗危险因素与院内死亡率、机械通气、ICU监护时间、住院时间的关系

脓毒症低血压患者中约2/3的病例对早期液体治疗反应性良好。心力衰竭、低血压、呼吸支持、初始乳酸值≥4.0mmol/L、免疫抑制、凝血障碍等因素影响脓毒症患者对液体治疗的敏感性。液体复苏开始时间晚于脓毒症发生后2h，则液体治疗的敏感性明显降低。