文章来源:中华消化外科杂志,,17(9)
作者:孙世龙,丁威威,王士凯,等
摘要
目的探讨肠系膜上静脉血栓远期并发缺血性肠病的诊断与治疗要点。
方法
采用回顾性横断面研究方法。收集年1月至年6医院收治的36例肠系膜上静脉血栓远期并发缺血性肠病患者的临床资料。诊断方法：询问病史，体格检查，实验室检查，影像学检查。治疗方法：根据患者营养状态行肠外营养支持治疗，择期行一期肠切除联合肠吻合术或行一期肠切除造口术；二期行确定性手术恢复消化道连续性。术后予抗凝治疗。观察指标：(1)临床特点。(2)治疗情况。(3)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者出院后相关并发症发生情况。随访时间截至年12月。偏态分布的计量资料以M(P25，P75)和M(范围)表示。
结果
(1)临床特点。①主要临床表现：餐后不适34例，腹痛33例，腹胀27例，恶心、呕吐20例，肛门停止排气排便17例，伴不同程度体质量下降14例，最严重者1个月内体质量减轻20kg。30例患者临床表现≥3种。②36例患者急性生理与慢性健康评价(APACHE)Ⅱ分数为4分(2分，6分)。③实验室检查情况：36例患者血清总蛋白为55.8g/L(45.2g/L，59.1g/L)，白蛋白为30.6g/L(27.3g/L，37.5g/L)，前白蛋白为.0g/L(86.0g/L，.0g/L)，上述指标均降低。④影像学检查情况：腹部增强CT扫描检查中，16例为门静脉海绵样变性，12例门静脉主干通畅但肠系膜上静脉主干未显影、伴广泛侧支循环，8例门静脉和肠系膜上静脉主干均显影。仅1例患者明显节段性肠壁水肿、肠腔狭窄。消化道X线造影检查中，部分肠腔狭窄萎缩伴肠黏膜消失28例，肠管完全梗阻8例。(2)治疗情况：36例患者中，24例行一期肠切除联合肠吻合术，12例行一期肠切除造口术(其中11例行二期确定性手术恢复消化道连续性，1例因高龄拒绝行二期确定性手术恢复消化道连续性)。36例患者肠管切除长度为30cm(15cm，80cm)；仅1例行一期肠切除联合肠吻合术患者术后发生小肠瘘，经保守治疗后自愈，其余患者无并发症发生。(3)随访情况：36例患者均获得术后随访，随访时间为3～10个月，中位随访时间为6个月。随访期间，7例患者继发门静脉高压症，予对症治疗，5例好转，2例因严重消化道出血死亡；其余患者无相关并发症发生。
结论
肠系膜上静脉血栓远期并发缺血性肠病以餐后不适和肠梗阻症状为主要临床表现，患者营养状态差、感染较轻，腹部CT联合消化道X线造影检查对诊断具有重要价值。早期积极行手术切除病变肠管，术后评估出血风险予抗凝治疗是主要治疗方式。
肠系膜上静脉血栓发病率较低。随着CT检查和血管腔内等技术的发展，其早期诊断与治疗水平不断提高，80%的患者早期经抗凝或(和)介入等治疗后好转[1,2,3,4,5,6,7]。肠系膜上静脉血栓保守治疗后远期可发生以肠管狭窄为主要表现的缺血性肠病，文献报道较少，常被误诊为肠功能恢复障碍、克罗恩病等而延误治疗，临床上对该并发症的认识和重视有待加强[8,9,10,11,12]。本研究回顾性分析年1月至年6月我所收治的36例肠系膜上静脉血栓远期并发缺血性肠病患者的临床资料，探讨该病诊断与治疗要点。
一、资料与方法1.1 一般资料
采用回顾性横断面研究方法。收集36例肠系膜上静脉血栓远期并发缺血性肠病患者的临床资料，男29例，女7例；年龄范围为42～60岁，平均年龄50岁；BMI为21kg/m2(18kg/m2，23kg/m2)；发病至就诊时间为30d(12d，90d)；31例混合性肠系膜上静脉血栓，5例孤立性肠系膜上静脉血栓；存在的血栓形成高危因素：下肢深静脉血栓12例，脾切除术后3例，腹腔其他手术史2例，胰腺炎1例。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)既往1年内肠系膜上静脉血栓病史。(2)经影像学检查确诊为缺血性肠病[10]。(3)临床资料完整。排除标准：(1)肠系膜动脉疾病导致的肠系膜缺血性疾病[13]。(2)其他疾病如克罗恩病等导致的肠梗阻和肠管狭窄。(3)肠系膜上静脉血栓保守治疗后1年内无明显并发症发生。(4)临床资料缺失。1.3 诊断与治疗方法
诊断方法：询问病史，体格检查，实验室检查(血常规、血电解质、肝肾功能、凝血功能)，影像学检查(腹部增强CT扫描检查、消化道X线造影检查)。治疗方法：根据患者营养状态行肠外营养支持治疗，改善营养状态。若营养状态恢复良好，择期行一期肠切除联合肠吻合术；若营养状态难以改善，行一期肠切除造口术，术后回输消化液；二期行确定性手术恢复消化道连续性。术后根据出血风险评估予低分子肝素行抗凝治疗，出院后予口服利伐沙班或华法林行抗凝治疗，预防血栓复发。1.4 观察指标
(1)临床特点：主要临床表现，急性生理与慢性健康评价(acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE)Ⅱ分数，实验室检查情况，影像学检查情况。(2)治疗情况：手术情况，肠管切除长度，术后并发症情况。(3)随访情况：患者出院后相关并发症发生情况。1.5 随访
采用门诊和电话方式进行随访，了解患者出院后相关并发症发生情况。随访时间截至年12月。1.6 统计学分析
应用SPSS19.0统计软件进行分析。偏态分布的计量资料以M(P25，P75)和M(范围)表示。二、结果2.1 临床特点
(1)主要临床表现：餐后不适34例，腹痛33例，腹胀27例，恶心、呕吐20例，肛门停止排气排便17例，伴不同程度体质量下降14例，最严重者1个月内体质量减轻20kg。30例患者临床表现≥3种。(2)36例患者APACHEⅡ分数为4分(2分，6分)。(3)实验室检查情况：36例患者血清TP为55.8g/L(45.2g/L，59.1g/L)，Alb为30.6g/L(27.3g/L，37.5g/L)，前Alb为.0g/L(86.0g/L，.0g/L)，上述指标均降低。其余相关指标无异常。(4)影像学检查情况：腹部增强CT扫描检查中，16例为门静脉海绵样变性(图1)，12例门静脉主干通畅但肠系膜上静脉主干未显影、伴广泛侧支循环，8例门静脉和肠系膜上静脉主干均显影(图2，图3)。仅1例患者明显节段性肠壁水肿、肠腔狭窄(图4)。消化道X线造影检查中，部分肠腔狭窄萎缩伴肠黏膜消失28例(图5)，肠管完全梗阻8例(图6)。1患者入院后行腹部增强CT扫描检查结果冠状位示静脉期门静脉海绵样变性(↑)
图2患者入院后行腹部增强CT扫描检查结果冠状位示静脉期门静脉主干通畅但肠系膜上静脉主干未显影、伴广泛侧支循环(→为肠系膜上静脉主干起始部)
图3患者入院后行腹部增强CT扫描检查结果冠状位示静脉期门静脉和肠系膜上静脉形态佳(→为肠系膜上静脉主干起始部)
图4患者入院后行腹部增强CT扫描检查结果水平位示肠壁水肿、肠腔狭窄(←)
图5患者入院后行消化道X线造影检查结果示部分肠腔狭窄萎缩伴肠黏膜消失(↑)
图6患者入院后行消化道X线造影检查结果示肠管完全梗阻(←)
2.2 治疗情况
36例患者中，24例行一期肠切除联合肠吻合术，12例行一期肠切除造口术(其中11例行二期确定性手术恢复消化道连续性、1例因高龄拒绝行二期确定性手术恢复消化道连续性；2例患者术前行肠外营养支持治疗期间病情急性加重，术中探查发现肠壁穿孔，形成局限性腹腔脓肿，行一期肠切除造口术)。36例患者肠管切除长度为30cm(15cm，80cm)；仅1例行一期肠切除联合肠吻合术患者术后发生小肠瘘，经保守治疗后自愈，其余患者无并发症发生。2.3 随访情况
36例患者均获得术后随访，随访时间为3～10个月，中位随访时间为6个月。随访期间，7例患者继发门静脉高压症，予对症治疗，5例好转，2例因严重消化道出血死亡；其余患者无相关并发症发生。三、讨论肠系膜上静脉血栓根据血栓累及范围分为孤立性和混合性肠系膜上静脉血栓[14,15]。前者多发生于肠系膜上静脉外周分支静脉，肠壁瘀血严重，易引起肠管坏死。后者多起源于门静脉系统主干，病程缓慢，可形成侧支循环，可无临床症状、偶然检查发现门静脉系统海绵样变性，但发生肠缺血时多为肠管广泛受累[16,17]。本研究36例患者中，31例既往为混合性肠系膜上静脉血栓，其中5例既往未治疗；5例既往为孤立性肠系膜上静脉血栓，行腔内介入治疗。有研究结果表明：远期并发缺血性肠病可能与经导管溶栓治疗后，局部血管尚未再通，侧支循环代偿不足有关[10,18]。缺血性肠病根据侧支循环代偿程度和肠管缺血程度，可表现为肠管外观正常但肠黏膜糜烂、溃疡，或肠管狭窄、萎缩、铅管样变[19]。对前者，术中确定病变肠管切除范围是难点，术者常需靠临床经验判断，病变肠管触摸呈空虚感、肠壁水肿。缺血性肠病可表现为餐后不适(餐后腹痛)，但与肠系膜上动脉狭窄或闭塞等引起的慢性肠系膜缺血不同，前者多伴有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气排便等典型肠梗阻症状并逐渐进展[20]。缺血性肠病起病隐匿，早期可少量进食，但营养摄入不足，患者常可耐受不适，以致延误就诊，且临床医师对该病认识不足以致延误治疗，最终导致患者营养状态差。腹部CT检查可明确缺血性肠病患者门静脉系统血管病变及再通情况，并可鉴别诊断排除腹腔其他病变，但对肠管较少有阳性发现。与腹部CT检查比较，经胃管或鼻肠管行泛影葡胺消化道X线造影检查可观察患者肠管通畅程度和肠黏膜破坏等情况，定位病变肠管范围[21]。本研究36例患者均完善腹部CT增强扫描和消化道X线造影检查明确诊断。急性肠系膜上静脉血栓保守治疗患者若肠内营养支持治疗耐受差或较难恢复经口进食，早期行消化道X线造影检查可及时发现缺血性肠病。本研究中有4例患者即为该种情况，早期诊断缺血性肠病并治疗后，预后较好。胃管或鼻肠管置入早期可行胃肠减压，减轻肠梗阻症状，术后还可作为早期肠内营养支持治疗通道[22]。泛影葡胺是高渗性水溶液，可减轻梗阻处肠壁水肿，刺激梗阻近端肠管蠕动，促进造影剂通过肠腔狭窄处，尤其适用于缺血性肠病患者检查，但检查完成后应继续行胃肠减压治疗[23,24,25,26,27]。缺血性肠病治疗主要包括早期积极行营养支持治疗后，择期行手术切除病变肠管，术后评估出血风险予药物抗凝治疗[28,29,30]。患者术前营养状态对行肠切除术后行肠造口术还是肠吻合术具有指导意义，且影响患者预后[31,32]。综上，缺血性肠病是肠系膜上静脉血栓远期并发症，发病率较低，应引起临床医师重视。该病以餐后不适和肠梗阻症状为主要临床表现，患者营养状态差、感染较轻，腹部CT联合消化道X线造影检查对诊断具有重要价值。早期积极行手术切除病变肠管，术后评估出血风险予抗凝治疗是主要治疗方式。参考文献（略）
