加速康复外科下经腹膜外3D腹腔镜膀胱全切回肠原位新膀胱术探索
张宗亮1，种丽强1，赵凯1，邢念增2，王新生1，王振林1，张玉莲3，林春华4，陈艳杰5，隋元明1，李雪禹1，郭珈铭1，李晨1，牛海涛1，王科1
（1.医院泌尿外科2.中医院泌尿外科3.医院妇科4.医院泌尿外科5.医院超声科）
摘要：腹腔镜膀胱根治性切除原位新膀胱技术现已成熟，并广泛开展，主要分为经腹膜外及腹膜内两种手术入径。经腹膜内途径为主流选择，但不能最大程度保留腹膜，而腹膜外途径，能够最大程度保留腹膜甚至能够完全保留腹膜，减少因腹膜缺失造成的术后并发症，同时可在围手术期严格按照加速康复外科（ERAS）理念管理。我科开展了ERAS理念下经腹膜外腹腔镜膀胱根治性切除术，将原位膀胱置于腹膜外，完全保留腹膜。本文就术中经腹膜外途径、盆底腹膜保留、重建的手术步骤及技术要点进行总结。
关键词：腹腔镜膀胱根治性切除;原位回肠新膀胱;腹膜外;快速康复外科
1经腹膜外途径腹腔镜膀胱根治性切除原位膀胱的手术步骤
1.1通道建立
患者取平卧位，全身麻醉，臀部垫高，头低脚高15°。采用5点穿刺通道，经脐下正中做纵行4cm切口（A点），进入腹直肌后间隙，置入气囊扩张器，注入mL气体扩张腹膜外间隙，在手指引导下分别于平A腹直肌左右外侧缘置入12mm(B点）、10mmTrocar(C点），缝合切口、建立气腹。游离前列腺及膀胱颈部前方及外侧间隙，扩大腹膜外腔间隙，分别于左右髂前上棘内上方2cm置入5mmTrocar(D、E点）。
1.2腹腔镜膀胱根治性切除
步骤沿膀胱颈部右侧向上分离腹膜与髂外血管间隙，充分游离髂外血管上内侧精索，Hemlock钳夹切断（图1A）。沿切断的输精管向下内侧游离腹膜，暴露髂内动脉，充分游离脐动脉，Hemlock钳夹切断（图1B）。向内轻推腹膜，见输尿管，适当游离。沿髂外血管向上游离腹膜外间隙，至髂血管分叉上方2cm。按标准清扫髂血管及闭孔淋巴结（图1C），同样处理左侧。左手提起膀胱底部外脂肪组织，助手向上按压腹膜，保持一定张力，借助3D腹腔镜的三维优势，超声刀锐性、钝性结合游离膀胱与腹膜间隙，切断膀胱正中韧带，沿输尿管向下游离至膀胱壁。继续游离输尿管后方的输精管，沿输尿管后方继续游离至精囊后方，打开狄氏筋膜，并游离狄氏筋膜间隙。切开两侧盆侧筋膜，缝合阴茎背深静脉复合体，切断两侧前列腺韧带，切断前列腺尖部，尽量保留一定长度尿道和部分前列腺尖部包膜。切除标本放入标本袋并悬挂固定，不影响后续手术操作（图1D）。
A：分离输精管效果图；B：分离脐动脉效果图；C：淋巴结清扫范围效果图；D：腹膜外膀胱根治切除后的视野图。1：输精管；2：脐动脉；3：输尿管；4：髂动脉分叉，腹膜外淋巴结清扫至髂动脉分叉处；5：输尿管；6：髂静脉；7：髂内动脉；8：闭孔神经。
图1腹腔镜膀胱根治性切除术中操作
1.3原位回肠新膀胱的建立
将输尿管标记、悬挂固定（图2A），在右侧髂血管上方打开腹膜，约3～4cm（图2B），超声刀游离切断阑尾系膜（图2C),Hemlock钳夹切断（图2D）。距回盲部15～20cm部位对回肠用4-0可吸收线进行缝合标记并体外固定（图2E）。打开原有切口，根据标记拖出目标段回肠。截取45cm回肠段，将回肠两断端用80mm直线切割吻合器吻合，并用4-0可吸收线重点加固。对肠系膜缘剖开肠管后将相邻肠管壁用3-0可吸收线连续缝合呈U形贮尿囊。输尿管末端剖开1cm，制作输尿管乳头，通过肠壁把输尿管乳头拖入贮尿囊，输尿管与肠壁用5-0可吸收线间断缝合4～5针，输尿管留置单J管，经贮尿囊壁引出并固定。留置膀胱造瘘管后，关闭贮尿囊，并于最底部剪开1.5cm直径裂口，用于尿道吻合。贮尿囊纳入腹膜外盆腔，关闭腹壁后重新建立人工气腹，腔镜下膀胱及尿道吻合，用3-0倒刺线将膀胱颈与后尿道连续缝合，并置入F20三腔Foleys导尿管（图2F）。注水后检查贮尿囊及吻合口未见漏尿，将单J管及膀胱造瘘管从腹壁引出并固定。检查肠管，放置腹腔引流管1根，于贮尿囊周围3-0可吸收线连续缝合腹膜（图2G），贮尿囊完全腹膜外化。继续间断缝合贮尿囊肠系膜间隙（图2H），避免內疝形成。放置盆腔引流管1根，关闭切口。手术时间min，术中出血量mL。
A：输尿管脱出固定示意图；B：纵行打开盆腹膜示意图；C：腹腔镜切除阑尾示意图；D：腹腔镜下标记回肠示意图；E：原位新膀胱及尿道吻合图；F：关闭腹膜示意图；G：原位膀胱肠系膜缝合图；H：手术完成后盆腔内原位膀胱示意图；1：输尿管，对侧同样拖出体外固定；2：盆腹膜；3：肠管；4：寻找阑尾并切除；5：通过寻找到阑尾，确定回肠近端、远端，以此缝线标记回肠并脱出缝线体外固定；6：回肠原位膀胱；7：尿道；两者在腹膜外缝合成型；8：缝闭盆腹膜，使原位膀胱位于腹膜外，解剖性复位；9：原位膀胱；10：输尿管：11、13：关闭肠系膜底端，防止腹压增大内疝形成；12：原位膀胱；14．输尿管；15、16：双侧输尿管；17：原位膀胱。
图2原位回肠新膀胱建立的术中操作
2讨论2.1加速康复外科的优势
加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）是一种标准化、多模式、多学科合作的围手术管理的科学理念，通过一系列优化措施，最大限度地减少生理心理的应激反应，促进患者术后恢复、减少并发症[13]。腹腔镜膀胱全切回肠原位膀胱术是目前泌尿外科手术难度最大、最复杂的手术，存在手术风险较大、并发症发生率较高、患者住院时间长等缺点，围术期管理难度较大。近年来，我们对膀胱全切患者采取ERAS管理，收到很好的效果，并发症减少，患者术后住院时间缩短，住院费用明显降低。
2.2传统根治性膀胱切除原位膀胱技术的缺点
根治性膀胱全切术是治疗侵犯膀胱肌层以上的膀胱癌（TNM分期≥T2）或高危浅表性膀胱癌（病理分级≥G3）的首选手术方式[3-6]。膀胱全切分为尿流改道皮肤造口术与原位膀胱术两种，原位膀胱术让患者避免永久皮肤造口、外挂尿袋，生活质量改善，越来越受到患者的青睐，但具有操作复杂、难度大、并发症较多等缺点。以往，部分开放的膀胱全切手术可以做到腹膜的完整或部分保留，腹腔脏器干扰小、肠粘连、肠梗阻等并发症较少[14]。随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜膀胱全切已经流程化，成为膀胱癌标准有效的治疗方法。与开放手术相比，其具有解剖清晰、学习曲线短、创伤小、出血少、术后恢复快等优点，在肿瘤治疗方面没有明显差异，但在腹膜保留方面仍具有很大局限性。尽管手术技术、设备和麻醉管理都有了很大的进步，但根治性膀胱切除术仍然是一个具有高并发症和高死亡率的挑战性手术，存在再入院率高、住院周期长等缺点。多年来已经非常成熟的开放膀胱全切术，并发症发生率为30%～60%[11]。近来发展成熟的腹腔镜膀胱根治性切除，术后并发症发生率依然很高，术后并发症肠梗阻发生率最高，最高可达23.5%[15]。
手术引起的腹膜机械性损伤、缺损，炎性细胞浸润聚集[16]，细胞因子释放增加，腹腔粘连形成[17-18]，粘连导致疼痛、肠麻痹、肠梗阻以及腹胀或便秘的发生[19-21]。完全经腹膜外腹腔镜膀胱切除原位膀胱术能够完整保留腹膜，对腹腔脏器的影响达到最小化，术中肠管暴露时间缩短，利于术后肠蠕动的恢复，最大限度地减少肠粘连、肠梗阻的发生。经腹腔镜膀胱全切需要切除盆腹膜，肠管、肠系膜及大网膜受重力作用容易坠入盆腔，与缺少腹膜保护的盆壁肌肉接触粘连[22]，肠管、肠系膜和大网膜的自由活动受到限制，张力增大，引起患者反射性庝痛。
2.3腹膜外原位膀胱技术应用的优势
腹膜外腔镜技术、后腹腔镜技术应用于泌尿外科很多手术，能够最大限度减少腹腔脏器的干扰，腹腔脏器相关并发症明显减少，包括后腹腔镜的肾脏、输尿管手术、经腹膜外前列腺根治切除等手术[23-24]。有人探索腹膜外途径腹腔镜膀胱切除术，取得了一定效果，一定程度上减少腹腔脏器相关并发症的发生，但存在解剖标志缺乏、手术程序不规范，未能广泛推广[25]。
我们在大量腹腔镜膀胱全切、原位膀胱手术的基础上，初步探索经腹膜外途径腹腔镜膀胱全切回肠原位膀胱技术。引用成熟的腹膜外腹腔镜前列腺癌根治的腹膜外腔建立技术，手指引导置入2个主Trocar，这样尽最大限度减少穿刺过程对腹膜的损伤，建立气腹后，首先游离前列腺、膀胱外侧间隙，再置入2个5mmTrocar，同样避免对侧腹膜的损伤。游离侧腹膜过程中，切断精索及脐动脉，其走形及形态与经腹腔途径大相径庭。借助3D腹腔镜下的三维结构及对组织的透视作用，能够最大限度地避免腹膜及血管、神经等的损伤，随后的淋巴结清扫完全按照标准的模式，并不存在过高的难度，但对于初学者来说解剖结构不熟悉，会增加手术难度。腹腔镜下输尿管、目标回肠段的悬吊固定、腹膜的切开和缝合等操作可以尽可能缩短切口长度。腹膜小切口并不会影响新膀胱与尿道重建，不会增加新膀胱与尿道重建时的张力，同时腹膜小切口不会影响肠系膜血运。另外，腹膜的完整保留，肠管完全被受压的腹膜包绕，肠管对术野的影响大大降低，避免了经腹腔途径的严重头低脚高位，减少了术中对心脑肺等重要脏器的不利影响。
回肠原位膀胱完全腹膜外化，有利于术后外溢尿液的充分引流，大大减少对肠道功能的干扰、腹腔感染、肠粘连、肠梗阻的发生率[26-27]，同时也避免了周围粘连、梗阻的肠管对贮尿囊的挤压影响，最大限度地保护贮尿囊血运。盆腔腹膜完整，保留了腹膜的分泌、吸收、保护、支持、修复和刺激反应等正常功能，切口疝及内疝的概率减少。
目前已有2例患者接受腹膜外原位新膀胱手术，患者术后恢复快，2例患者均于术后3d拔出腹腔引流管，术后5～6d拔出盆腔引流管，其中1例患者术后8d出院，另外1例患者术后9d出院。2例患者出院后每周门诊复查一次，现未有肠梗阻、肾积水等术后并发症，效果良好。我们需要更多腹膜外原位新膀胱病例数据，更加有力地验证腹膜外原位膀胱的巨大优势。
随着经腹膜外腹腔镜膀胱解剖认识的增加和手术流程改进，保留腹膜的膀胱全切、回肠原位膀胱会成为一种好的选择，需要进一步流程的改善和病例的积累来论证。
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