国医讲堂第二讲王琦教授经方应用经验

第二讲关于乌梅丸与五苓散治疗疑难杂病医案的探讨

王琦国医大师、北京中医药大学终身教授

年生，江苏高邮人，年被评为第二届国医大师。北京中医药大学终身教授、中医体质与生殖医学研究中心主任，中央保健委员会会诊专家，国际欧亚科学院院士，国家“”计划首席科学家。

文章通过详实的病例及分析讨论，展示了王琦教授在临床中对经方的应用经验，并分析讨论了乌梅丸、五苓散等经方的制方思想。可谓既有临床真知灼见，又有理论高峰攀登；既有王琦教授传人的分析，又有其亲自点评。下面我们就看看，王琦教授和学生们怎么说的吧！

前言

倪诚（双博士，教授，主任医师，博士生导师，王琦教授学术继承人,北京中医药大学中医体质与生殖医学研究中心主任）：首先请允许我简单介绍一下王琦教授。大家都知道王琦教授是我国中医体质学、中医男科学的创始人，可能不太了解他对经方也很有研究。其实，王琦教授曾在中国中医研究院研究生部（现中国中医科学院研究生院）工作长达14年之久，期间先后主讲研究生课程《黄帝内经》和《伤寒论》；他编写的《素问今释》已在国外被广泛翻译出版；他编写的《经方应用》是最早的经方临床应用研究著作；他编著的《伤寒论讲解》和《伤寒论研究》中提出的很多学术观点，在伤寒学界引起了广泛的反响。今天我们围绕王琦教授应用乌梅丸与五苓散治疗现代疑难杂病的临床经验及其制方思想，以医案启发式、师徒互动式、现场问答式展开讨论。

乌梅丸治疗男治病及其制方思想

传统认为，厥阴病是伤寒病千古之绝案,而乌梅丸又被认为是绝案当中的“悬案”，尤其是关于乌梅丸的制方思想及其在难洽病中的临床应用问题，一直困扰着伤寒学界和中医界。王琦教授长期从事经方研究,对乌梅丸有独到的学术见解和丰富的临床经验。今天从他众多验案中选取3则医案，来研讨他的临床思辨及其制方思想。

2.1嗜酸粒细胞性胃肠炎医案

医案

王某某，男，9岁：年7月25日初诊。主诉：腹痛伴腹水半年。现病史：近半年来，患儿自觉腹痛腹凉,腹痛多于每晚十点发作，至天亮缓解，大便一日2次，质稀有黏液，患儿不能食虾类食物。舌体淡胖边有齿痕，苔薄黄腻，脉弦迟。实验室检查:年7月6查：白细胞17.35*个/L,嗜酸细胞绝对值6.2,嗜酸细胞百分比35.74%。西医诊断：嗜酸粒细胞性胃肠炎，右侧腹部腹水，中医辨证：脾肾虚寒，肝旺乘脾。治法：温肾暖脾，泄肝止痛。处方：乌梅l0g,制苍术10g,细辛lg,桂枝6g,淡附片6g(先煎1小时），川椒6g,黄连6g,黄柏6g,当归6g,陈皮6g,白芍6g,防风10g,白术10g,柴胡l0g,法半夏6g,黄芩6g,党参6g,炙甘草6g.27付，水煎服。

年8月22日二诊:服上方后，腹痛减轻十之七八，大便呈软便日一次，腹水明显减少。年8月16日复查：白细胞14.62*个/L,嗜酸细胞绝对值4.27,嗜酸细胞百分比29.21%。守法继进：处方如下：乌梅l0g,细辛lg,桂枝6g,淡附片6g(先煎1小时），黄连

6g,黄柏6g,当归6g,柴胡10g,黄芩l0g,法半夏10g,生姜6g,党参10g,灸甘草6g,陈皮6g,白芍10g,防风10g,白术10g,木香6g,大腹皮6g。30付，水煎服。

年11月14日三诊：腹水已消（腹腔内未见积液征象），血常规示：白细胞、嗜酸细胞绝对值在正常范围，嗜酸性粒细胞百分比降至7.70%(正常值：0.5-5%),大便次数一日2次，粪质正常。腹部彩超示：腹腔内多发淋巴结。现可以进食鱼类。处方：乌梅10g,细辛1g,桂枝6g,党参10g,淡附片6g(先煎一小时），川椒6g,干姜6g,黄连3g,黄柏6g,当归6g,防风6g,陈皮6g,白芍6g,蒲公英15g,草河车6g。7付，水煎服。

分析

倪诚：嗜酸粒细胞性胃肠炎(EG)是一种极少见的疾病，Kaijser在年首次报告了3例EG病人迄今为止，全世界文献中报告的典型病例约例左右。典型的EG以胃肠道的嗜酸性粒细胞浸润、胃肠道水肿增厚为特点。本病主要发生在20?30岁的年轻人中，但儿童和老年人也可发病；男性发病率约为女性的2倍。病因迄今未明，且缺乏特异表现，可表现为腹痛或不适（%)、恶心(67%),呕吐（33%),焦虑(67%)、肠梗阻（50%)、腹水等慢性症状。西医保守治疗主要采用糖皮质激素、抗过敏药物等。

王琦教授经常对我们说，中医治病不光要让病人自觉病状减轻，还要让病理改变，指标要下降，就是说疗效不光是中医要信，西医也要信；中国人要信，外国人也要信。

该患儿半年多来自觉腹痛、腹凉，每日十点钟发作，至天亮缓解，大便一日2次，质稀有黏液，患者不能食虾类食物，舌体淡胖边有齿痕，苔薄黄腻，脉弦迟，实验室检查提示白细胞偏高，嗜酸细胞绝对值6.2,嗜酸细胞百分比35.75%(正常0.5-5%),,西医诊断为嗜酸粒细胞性胃肠炎、右侧腹水。王琦教授根据本例患儿腹痛时间、腹泻特征，辨证为脾肾虚寒，肝旺乘脾，治法是温肾暖脾、泻肝止痛。制方思路是有是证用是方，即所辨脾肾虚寒，肝旺乘脾之证与乌梅丸、痛泻要方、小柴胡汤三方证合拍。方中乌梅、细辛、蜀椒、黄连、黄柏、当归、党参是典型的乌梅丸中的组成药物。此外，陈皮、白芍、防风、白术，是一个痛泻要方另外还用了柴胡、法半夏、黄芩、党参、炙甘草，取小柴胡汤意。所用三方中有两个是《伤寒论》方。二诊的时候，腹痛已减轻了70%?80%,大便由稀便变软便，便次由两次减为一次，而且腹水明显减少。经过治疗以后，白细胞、嗜酸细胞绝对值都有不同程度的下降。所以守法继进，上方去制苍术、川椒,加木香6g、大腹皮6g,加大法半夏、党参的用量。到了三诊的时候，腹水已经消除，而且白细胞、嗜酸细胞值已经在正常范围。嗜酸细胞百分比从一开始的35.75%降到7.70%,接近正常，大便次数1?2次,能够进食鱼类。这是一个很大的转变，效果十分明显。下面请王老师对医案做点评：

点评

王琦教授：学医要学案，中医学大量鲜活的思想都在临床中。具体的临床思维和方药运用及其灵活变通，都在医案中得以体现。我们每个医生就算是活到90岁，也不可能把所有的病都看过，但是通过学医案,就可以看到触类旁通的东西。今天我们从医案开始，和倪诚老师共同来讲解经方应用的一些原理。在方剂书上，乌梅丸放在驱虫剂中，认为乌梅丸是治蛔厥的，但是现在临床上蛔虫病少了，乌梅丸是否就没机会用了？另外将蛔虫病等同于胆道蛔虫病是不正确的。这些问题需要我们来拓宽思路解决。

如这个病例，全世界文献中只有例左右，是罕见的病例。典型的嗜酸粒细胞性胃肠炎以胃肠道的嗜酸性粒细胞浸润、胃肠道水肿增厚为特点：患者腹痛、恶心、肠梗阻、腹水，这些症状相当于一个急腹症的表现。我们就根据腹痛的时间、腹泻的特点，在辨证的时候诊断它是脾肾虚寒，肝旺乘脾。在三个方子组合之中，乌梅丸是首方。其中小柴胡汤是调理三焦的，其可治腹痛是一个特点。同学们学《伤寒论》时,只知道小柴胡汤证是“往来寒热、胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”，并不知道小柴胡汤还治腹痛。但是在《伤寒论》中还有“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之”。所以小柴胡汤也是治疗腹痛的方子，而且此处用来治腹痛，并不是来“和解少阳”的。因此，不能一见小柴胡汤就给它定义为“和解少阳”其中，痛泻要方是治痛泻的。三个方子合用，最终有了这样的效果。所以我们从中得到一个启示：乌梅丸不仅仅是驱虫剂。我们在应用经方的时候,要打开思路。

2.2慢性非特异性溃疡性结肠炎医案评析

医案

唐某某，男，55岁。北京某机关干部。年7月31曰初诊：主诉：腹痛、腹泻、黏液便15年。现病史:每日晨起腹泻、黏液便，伴有左少腹隐痛，三餐后半小时复又临厕，夜间更衣2-3次，腹部胀气，肠鸣排气，里急后重，历时15年，反复发作。诊断：西医诊为溃疡性结肠炎（UC）；中医辨为脾寒肝旺，湿热蕴结。立法：寒温并进，敛散并用，去腐生肌。处方：生黄芪15g,杭白芍10g,炙甘草6g,防风l0g,陈皮6g,桂枝10g,乌梅15g,细辛1g，党参10g,生姜3片，蒲公英15g,黄连3g,马齿苋15g,神曲10g,白术l0g,饴糖适量冲入(I汤匙），30付，水煎服。

年9月21日二诊：前投乌梅丸合黄芪建中汤、痛泻要方合剂，下泄黏冻物减少，拟方再图处方：黄芪15g,补骨脂10g,白术l0g,防风10g，乌梅15g,仙鹤草15g，吴茱萸l0g，地榆l0g，罂粟壳10g,白头翁10g,石榴皮10g，白及10g,五倍子10g，孩儿茶6g,木香6g(后下），马齿苋15g,赤石脂l0g(布包），诃子l0g。30付，水煎服。

年10月15日三诊：患者自述连续服用21付中药，效果比较明显，主要表现在大便次数由原来每天十几次到目前的六、七次，大便形状由过去的稀便有黏液到现在大便能够成型，肠黏膜脱落现象由过去严重到现在明显减少，伴腹胀、矢气、时有腹痛，仍感里急后重。处方：黄芪20g,补骨脂10g,白术10g,防风10g,乌梅15g,仙鹤草15g,吴茱萸10g,地榆10g,白头翁10g,石榴皮10g,秦皮15g，赤石脂15g(布包），白及15g,马齿苋15g,厚朴l0g,生姜3片，罂粟壳10g,肉豆蔻6g(后下）。30付，水煎服

年12月7日四诊：腹泻次数较诊疗前减其大半，黏液排出减少，晨起有成形大便，饮食、睡眠尚可。刻下仍腹胀气体频多，晚餐后偶有里急后重，夜间如厕2-3次，带有泡沫，脉象涩滞欠畅（有左束支传导不畅），拟方再图。处方：生黄芪15g,乌贼骨20g诃子l0g,赤石脂20g(布包），补骨脂l0g，锻瓦楞子10g,葛根15g,厚朴l0g，干姜l0g,细辛3g,乌梅20g,黄连3g,茯苓l0g,制苍术10g,白术10g,木香10g(后下），白蔹10g。30付，水煎服。

年1月23日五诊：按处方连续服药一个多月，症状较前缓解。既往腹胀气多，现在虽仍有腹胀，但与以前比症状减轻；白天大便次数减少，里急后重症状有所改善，一般能够控制；平时每天有一次成形的大便，多为晨便，刻下每天排便大约在5次左右，即上午1-2次，下午1次，晚上及夜间3次左右。其中有1-2次能比较正常排便，其它为肠黏膜脱离，每次排出不多。纳可，寐渐善。处方：防风10g,白芍l0g,陈皮6g，白术10g，生黄芪20g,桂枝10g,干姜10g,炙甘草6g,细辛3g,乌梅20g,黄连3g,木香l0g(后下），白蔹10g,乌贼骨20g,诃子10g,赤石脂20g(布包），煅瓦楞子15g,补骨脂10g,厚朴10g,葛根15g,神曲10g,白头翁l0g。24付，水煎服。

年4月19日六诊：叠进温清并用，消痈涩肠之剂，数年痼疾渐入佳境，腹胀排气大减。刻下感腹部时寒，投以温熨，脉象弦，舌质淡，苔薄。兹投仍宗原意，温清并施，标本兼顾以巩固之。处方：乌梅15g，细辛3g,桂枝10g,淡附片6g(先煎半小时），败酱草30g,川连6g,冬瓜子20g,吴茱萸6g,白蔹10g,防风10g,诃子10g，地榆l0g,党参15g,白芍10g,炮姜10g,金银花15g,桔梗10g,百部10g,15付，水煎服。

分析

倪诚:慢性非特异性溃疡性结肠炎，又称溃疡性结肠炎（UA）,本病病程较长，病情轻重不等或时轻时重，多有反复发作趋势，西医认为本病是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病，目前认为本病的发病主要由于免疫机制异常，涉及体液与细胞免疫反应，并与遗传因素有关。王琦教授认为本病治疗的难点为久泻或反复发作，病久之后，本虚标实，寒热夹杂，多见大便溏薄，时夹脓血、黏液，腹痛里急，畏寒肢冷，口苦而干，舌淡苔腻，脉濡或虚数。可从内痈论治，以温中清肠、去腐生肌为治法。常用乌梅丸合薏苡附子败酱散、痛泻要方进行加减，以趋达到免疫调节及降低肠黏膜局部炎症反应的作用。

该患者腹痛、腹泻、黏液便15年。症状特点是每天早晨腹泻、黏液便，伴有左少腹隐痛，三餐后半小时一定上厕所，晚上还要2-3次，一天共有十多次大便，而且还伴有腹部胀气、肠鸣排气、里急后重、反复发作。西医诊断为溃疡性结肠炎。王琦老师辨证为脾寒肝旺、湿热蕴结,属于寒热错杂，所以立法寒温并进、敛散并用、去腐生肌。王琦老师治疗溃疡性结肠炎，从内痈去考虑，这是别开生面之处。这里用黄芪、桂枝、白芍、甘草，加上一味饴糖就是黄芪建中汤意，另外就是乌梅丸和痛泻要方加减。用过一个月方以后，黏冻物就明显减少在第二诊的时候，王老师做了一些变通，对一些顽固性的疾病、慢性久泻，常从肾论治，所以加补骨脂；另外加了仙鹤草、罂粟壳等收敛药。罂粟壳现在已经不能用了，王琦老师一般用石榴皮来代替。方中配伍防风，体现了散收并用。三诊时病人自述连续服了21付中药效果比较明显。大便由原来每天十多次，目前变为六七次；大便形状由以前的稀便、有黏液，到现在能够成形，肠黏膜脱落现象明显减少。刻下还有腹胀、排气、腹痛，所以对上一个方做了一些微调，加四神丸。注意这里面的一个演变：从一开始的温涩并用，到后来从温补命门之火来考虑。四诊时，患者大便次数比一开始减轻大半，好了大概六七成，黏液明显减少，晨便成形，饮食睡眠尚可，胀气仍多，便有泡沫。五诊时，患者腹胀减轻，里急后重有所改善，大便次数减少，变成了有形的大便，现在大便在五次左右，而且现在能够形成正常排便，这是一个显著的变化。现在肠黏膜有时候还有脱离，但是不多。所以五诊的处方仍以痛泻要方、乌梅丸为基础加减。到六诊时，王琦老师在医案中写道：叠进温清并用，消痈涩肠之剂，数年痼疾渐入佳境，腹胀排气大减，刻下感腹部时寒，投以温熨，脉象弦，舌质淡，苔薄，兹投仍宗原意，温清并施，标本兼顾以巩固之。所以继续用这个方巩固。我们看第六诊处方中除了用乌梅丸，又加了败酱草，这里就含有《金匮要略》的薏苡附子败酱散意。可见，王琦老师从内痈去考虑，是一个创新的思路。

下面我介绍患者在年5月的书面表述：“近几个月来，病情大有好转，可以说有质的飞跃。主要表现为：腹胀和疼痛现象大为减轻；大便次数减至每天一到二次，且成型；睡眠好转，由过去每天4小时到现在的5?6小时，自觉精神健旺。回顾两年来的治疗过程，皆王琦教授之功劳也。自我感觉王教授的治疗有几个特点：标本兼治，以治本固本为主，着力提是机体自身的抵抗力和免疫力，此其一也;辨证治疗，循序渐进，不断实现由量变到质变的飞跃，此其二也；临床处置随机应变，针对病人的特殊情况,不断修改处方，敢于创新，善于化腐朽为神奇，此其三也：”

点评

王琦教授：通过这个医案提示，大家读书要读小字，读原文后面的字。乌梅丸在叙述的时候，从“伤寒，脉微而厥”到“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利”。这个“又主久利”是乌梅丸的另外一个治疗作用，现在拿它来治疗结肠炎，就是根据这个“又主久利”来的。再如在服用理中丸的时候《伤寒论》里没记载服用天数，服用到腹中暖和为止，就有疗效了。大家要记住这样一个问题，不能把原著的东西改了、丢了。第二个问题，你用方的时候一定要考虑病的机制是什么？这个病用中医的思维来说是一个什么样的病机？就是寒热错杂，不管病是痢疾、宿满、呕吐，还是腹痛……主要是抓住一个病机的问题。还有治疗这个病有一个特点，就是我在治疗中把它作为“内痈”来治的。患者排出来的像鱼冻子一样的东西，在中医来讲就是排的痈脓，所以你在这个时候要考虑到这是一个痈同时还有热的症状，也有腹痛等寒的症状，因此选用薏苡附子败酱散。但是不要认为薏苡附子败酱散就是治疗肠痈，我们现在用它来治疗前列腺炎、前列腺盆腔痛这个病人十五年的病，我们治了一段时间以后好了，至今大概七八年未犯，甚至能喝酒了。所以说“学好经方，受用无穷”因为后世的很多方都是从经方来的，宣白承气汤是从承气汤来的，逍遥散也是从四逆散来的……把经方学好了，底子打好了，源头抓好了，你这—辈子有很多的用处。

2.3变应性鼻炎医案评析

医案

赵某某，男，15岁：年9月17日初诊。主诉：流涕、打喷嚏不时发作近10年：现病史：自小学开始，不定时突发喷嚏10余多，有时流透明清涕，偶会流泪，自觉与受凉有关。纳可、寐安，大便黏滞，小便正常。舌尖红有点刺，舌上有裂纹，苔白稍腻后有剥苔，脉数.既往史：今年5月罹患痤疮，分布于额部、下颌、前胸、后背，吃辛辣食物后加重。家族史：父亲易发痤疮。诊断：变应性鼻炎。中医诊断：鼻鼽，辨为特稟质（伏热上干，异气外侵）治法：清透伏热，散邪通窍。处方：乌梅15g,蝉衣6g,辛夷10g(包煎），苍耳子6g,细辛薄荷6g(后下），防风l0g,白芷6g，鹅不食草lOg,黄芩10g,百合15g。21付，水煎服。

经随访，用上方调治3月后，近1年未发作，已痊愈。

分析

倪诚：变应性鼻炎，又称过敏性鼻炎，其发病机制尚不完全清楚，现有研究提示其发病与过敏体质（对变态反应的易感性，具有比正常人更高的血清IgE和更多的肥大细胞数目）、环境因素诱发、气道黏膜上的上皮细胞分化不全、TH和Th2免疫反应失衡而致鼻腔黏膜组织中大量表达Th2细胞因子的细胞浸润、免疫调节失灵、免疫耐受未形成有关。西医主张避免接触过敏源，但是有人对粉尘过敏，人不是生活在真空当中，所以过敏源不可能完全避免：王琦老师经常说，与其避开过敏源，那我们应该想办法让病人耐受过敏源。

变应性鼻炎属于中医学“鼻鼽”，“鼽嚏”、“鼽水”范畴，以突然和反复发作鼻痒、喷嚏、鼻流清涕、鼻塞为临床特征。鼻痒、喷嚏、鼻流清涕、鼻塞等症，貌似寒象，实为素稟伏热，异气外侵，腠理闭塞，热极怫郁所致。《名医杂著?卷八?鼻证》所云“肺热鼻塞流清涕”与《景岳全书?卷二十七.鼻证》所说“鼻涕多者，多由于火”，以及今人所谓“郁热熏鼻”或“肺经伏热”，虽说到“火热”，并未论及体质因素，多从肺和胃肠等脏腑火热考虑。王琦教授创制的“脱敏止嚏汤”以调体为要，以脱敏清热、散邪通窍立法。方以黄芩、蝉衣清透内伏郁热；细辛、辛夷、苍耳子、鹅不食草辛散外邪，宣肺通窍；乌梅之收以防宣散之过，收敛肺气；百合滋阴清热。其中，蝉衣和乌梅是王琦教授用以脱敏的药对。诸药配伍，既可内清伏热、外散客邪，又能脱敏调体。本方可视为乌梅丸的变法，以苦泄之黄芩、辛散之细辛、酸敛之乌梅为核心药法，属于整合药组，开发潜能的变通用方模式。

这是一个15岁的男性患者，年9月17日初诊，已经有十年了，经常打喷嚏流鼻涕，经常反复发作。这孩子从小学就开始，每天不定时要打十多个喷嚏，有时候还流透明的鼻涕，还会流眼泪，自己感觉与受凉有关，大便有点黏滞。舌尖有点刺，有裂纹，苔白稍腻后有剥苔，脉数，他除了过敏性鼻炎之外，还有痤疮。西医诊断为变应性鼻炎，中医诊断为鼻鼽，又叫鼽涕。《内经》里讲：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。传统根据鼻塞流清涕等鼻鼽主症，往往从寒饮伏肺，用小青龙汤论治，跟随王琦老师门诊时发现，他并非从寒饮伏肺论治，而是从伏热上干、异气外侵入手，2方中用黄芩、防风、薄荷这些药来清透伏热；辛夷用来散邪通窍，散的是异气之邪，即“过敏源”。这个孩子只用了21付药，因为王老师的号很难挂上，用这个方一共调治了三个多月，经过电话随防，后来他一年多没复发。

点评

王琦教授：关于鼻鼽和鼻渊，《内经》里有“胆移热于脑，则辛頦鼻渊”，就相当于我们现在说的鼻窦炎。鼻鼽,就是流清鼻涕。这个病流清鼻涕是过敏人肺中伏热导致的结果。基于这种认识,治疗时把它看成是清肺中伏热的思想来用药。关于过敏源和过敏人的关系，人们无法完全不接触过敏源，这种阻断过敏源的方法不是一个好方法，我们主张治疗过敏人，就是改变过敏体质。而且调治过敏人的疗效，要经过长期检验，当过敏人在任何时间、地点都不过敏了，才说明治愈了，而且还调整了体质状态。所以我们在治疗这种病的时候，要学习古典知识的基础上也要结合一些现在的诊断。

倪诚：王琦老师治疗变应性鼻炎，自拟了“脱敏止嚏汤”，方中黄芩、细辛、乌梅，是乌梅丸中的三味药。乌梅丸有三类药组成：是酸味的乌梅，苦味的黄连、黄柏，和辛味的细辛、桂枝等。此方中王老师不用黄连、黄柏，改用了黄芩从方剂学角度来讲这个方就是乌梅丸的变法王老师说过一个很重要的思想，不要把温病学家和伤寒学家完全对立起来。张仲景创制的乌梅丸到了温病学家叶天士衍变成连梅汤。善用、活用经方是温病学家的一大特色，如吴鞠通从炙甘草汤（复脉汤）逐步衍变成一加减、二加减、三加减、三甲复脉汤及大定风珠。显然从经方到时方，这是一个传扬的过程，所以大家应从中领悟到王琦老师如何在遵循《伤寒论》应用乌梅丸既主蛔厥又治久利的基础上，结合现在难治病症的特点，变通运用苦泄、辛散、酸敛核心药法，灵活掌握经方应用的精髓，研究个案的同时，王老师经常鼓励我们学术团队做临床研究观察。所以本人将来源于年3月至年2月王琦教授和我本人治疗变应性鼻炎的门诊病例进行了疗效观察比较。本研究采用病历对照研究的方法，观察组为导师采用伏热上干，异气外侵调体论治变应性鼻炎的病例；对照组为传统的寒饮伏肺外邪诱发辨证论治变应性鼻炎的病例，观察导师经验用方的疗效。变应性鼻炎的诊断标准和疗效评价标准采用中华医学会耳鼻咽喉科分会年版《变应性鼻炎诊断和治疗指南》纳入标准为符合变应性鼻炎的上述诊断标准，年龄18周岁，复诊2次以上的门诊病例。排除标准为：①排除诊治资料不全者；②排除急性鼻炎、血管运动性鼻窦炎及变应性鼻炎合并心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者，妊娠或哺乳期妇女；S处方不以治疗变应性鼻炎为主方的病例；及治疗期间不能坚持治疗或离开原发地点及环境者。采用SPSS11.0统计软件，疗效的统计学检验采用两组等级资料的非参数检验。经过统计学分析，两组患者的基线资料可比；疗效统计分析结果显示，在所纳入的61例成年人变应性鼻炎的病例中，30例导师治疗组与31例对照组的总有效率分别是80%、54.8%。采用两组等级资料的非参数检验法进行两组疗效的统计学差异分析，Z=-6.,双侧P=0.(0.05),说明两组疗效有统计学差异，导师的经验用方治疗变应性鼻炎的疗效优于传统的经典用方，从而也证明导师的郁热内伏，异气外侵的组方思路优于传统的寒饮伏肺，外邪诱发的组方思路，这是对中医药治疗变应性鼻炎组方思路的创新和发展，该组方思路值得进—步深入研究。此外，对导师治疗组所用自拟方的方次进行用药频次和频率的统计，使用10次以上的药物频率，依次是蝉衣、乌梅、百合、辛夷、细辛等10。

2.4论乌梅丸制方思想

倪诚：王琦老师对制方的思想很注重，他认为一个方就是古今医家临床经验和学术思想的载体。下面由王琦老师谈一下乌梅丸的制方思想。

王琦教授：大家学方剂的时候，不能只从表面学到方子的排列组合，要掌握制方思想，掌握了制方思想也就能够把这个方子灵活运用。对于乌梅丸来说，主要是下面几个方面制方思想：一方面泄肝安胃，温脏安蛔，《伤寒论》说:“蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦。”这里面有痛、厥、吐、烦等症状，属脏寒、肝逆问题。痛是肝气不疏，吐是胃气不和，所以泄肝安胃；另一方面温脏散寒。原书记载：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔……”吴鞠通移治久痢伤及厥阴，上犯阳明，气上撞心，饥不欲食，干呕腹痛，称“乌梅丸治厥阴、防少阳、护阳明之全剂……”现代常用于消化系统急慢性疾病诸如萎缩性胃炎、顽固性呕吐、慢性非特异性溃疡性结肠炎、慢性痢疾、肠易激综合征等属于厥阴病肝热犯胃、脾（肾）虚寒（或脾寒肝旺，湿热蕴结）者,本方可起泄肝安胃、温脏散寒作用。只要符合这个机理就可以用此方。

倪诚：下面我把乌梅丸制方的原理简单介绍一下：大家在学《方剂学》的时候知道乌梅丸证的病机是上热下寒。性质是明确的，寒热错杂，但病位不清。吴鞠通对乌梅丸证病位的理解是非常到位的，认为“久痢伤及厥阴，上犯阳明”，厥阴和阳明就是在肝和胃。关于乌梅丸证的病性，热是肝胃有热，寒是脾虚肠寒。姻厥是先有肠寒虫扰，后是肝胃有热，但总的来讲同是寒热错杂。《内经》提出了性味合化配伍，后世医家运用的比较少但到了吴鞠通,每个方都是从性味合化的角度来配伍。乌梅丸治疗蛔厥和厥阴病，含有三方面的配伍：乌梅合黄连、黄柏，酸苦泄热，其中黄连、黄柏还可以燥湿厚肠；蜀椒、细辛、附子、桂枝、干姜辛温之药，除温脏祛寒外，还可以通阳疏肝，合上黄连、黄柏用以辛开苦降；人参、当归益气养血，其中人参还有培土以御木乘的作用，当归可以养血柔肝。关于米饭和蜜，一般是来引诱蛔虫出动，其实这里用米饭和蜜合乌梅还有酸甘化阴的意思，合辛、附、桂、可以辛甘扶阳，同时蜜还可以调和诸药。所以这个方的功效综合起来是泄肝安胃、温脏安蛔，同时又可温脏散寒。

王琦教授：学乌梅丸要牢牢记住几个字，第一个是“酸”，酸收、酸敛；第二个是“苦”，苦能泄能降；第三个是“辛”，辛能通能行。此外,还有“甘”，甘能补能缓急，因此乌梅丸里面核心的问题是记住酸苦、酸甘、辛苦、辛甘，酸味药是主要的，乌梅丸里乌梅用量高达三百枚，同时还要放在苦酒里浸泡一昼夜。其它药的一些剂量如细辛是6两，当归是4两，蜀椒是4两，桂枝是6两，跟酸味药量比例差远了，因此酸味是主要的。用乌梅既可涩肠止泻，还能泄肝和胃，敛肝生津。在学乌梅丸的时候不要把温脏安蛔作为唯一功效，应该是泄肝和胃、温脏散寒，安蛔只是其中的一小部分内容。在叶天士《临证指南医案》中，腹痛、痢疾、呕吐等这些医案里都用到乌梅丸或者用其化裁，这样就把乌梅丸用活了，如用乌梅丸治疗崩漏，把乌梅改成乌梅炭，它就能作为止血药，这在妇科病中用得也很多。所以这样掌握乌梅丸就能够在临床上举一反二。

参考文献（略）

（未完待续）

注：

1.文章来源：倪诚，等.第二讲关于乌梅丸与五苓散治疗疑难杂病医案的探讨[J].中医药通报，:11（2）：5-13.

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