J检验11级《外科学》重点整理
参考教材：人民卫生出版社《外科学（第8版）》
1、反常性酸性尿，P15：低钾血症可致代谢性碱中毒，这是由于：一方面K+由细胞内移出，与Na+、H+的交换增加，使细胞外液的H+浓度降低；另一方面，由远曲肾小管Na+、K+交换减少，Na+、H+交换增加，使排H+增多，这两方面的作用即可使病人发生低钾性碱中毒，此时尿却呈酸性，即~。
2、创伤性休克，P38：见于严重外伤，如大血管破裂、复杂性骨折、挤压伤或大手术等，引起血液或血浆丧失，损伤处炎性肿胀和体液渗出，可导致低血容量。
3、张力性气胸，P：为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压的一类气胸，又称为高压性气胸。
4、Calot三角/胆囊三角，P：Calot将胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区称为胆囊三角，即Calot三角。
5、脑疝，P：当颅内某分腔有占位性病变时，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性或病理性间隙或孔道中，从而出现一系列严重的临床症状和体征，称为~。
6、骨折，P：即骨的完整性和连续性中断。
7、休克，P30：是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是一个由多种病因引起的综合症。
8、外科感染，P：一般指发生在组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染，包括特异性/非特异性感染。
9、库欣反应，P：颅内压急剧增高时，病人出现心跳和脉搏缓慢、呼吸节律减慢，血压升高（又称“两慢一高”），称为库欣反应。多见于急性颅内压增高病例。
10、门静脉高压症，P：门静脉的血流受阻、血液瘀滞时，则引起门静脉系统压力的增高。临床上表现有脾大和脾亢、食管胃底静脉和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为~。
11、腕管综合征，P：是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。
12、海氏三角/Hesselbach三角（直疝三角），P：其外侧边是腹壁下动脉。内侧边为腹直肌外侧缘、底边为腹股沟韧带。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄，故易发生疝。腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称又直疝三角。
一、低血钾症时静脉补钾的注意事项，P16
1、补钾量：参考血钾降低程度，每天补钾40~80mmol不等。以每克KCl相当于13.4mmol钾计算，约每天补KCl3~6g。少数低钾血症病人的补钾量可能需要高达每天~mmol。
2、浓度和速度：每升输液中含钾量不宜超过40mmol（相当于KCl3g），溶液应缓慢滴注，输入钾量应控制在20mmol/L以下。
3、若病人伴有休克，应先输给晶体液及胶体液，尽快恢复其血容量，待尿量超过超过40ml/h后，再静脉补钾。
4、临床上常用的钾制剂是10%KCl，这种制剂除能补钾外，还可增强肾的保钾作用，有利于低钾血症的治疗
5、由于补钾是分次给予，常需要连续3~5天的治疗才能纠正体内的缺钾。
二、骨折的治疗原则，P
1、复位：是将移位的骨折端恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。它是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和康复治疗的基础。早期正确的复位，是骨折愈合的过程顺利进行的必要条件。
2、固定：即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好的对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。
3、康复治疗：是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼和康复治疗是恢复患肢功能的重要保证。
三、单纯性甲状腺肿的手术治疗适应症，P
1、因器官、食管或喉返神经受压而引起临床症状者；
2、胸骨后甲状腺肿
3、巨大甲状腺肿影响生活和工作者
4、结节性甲状腺肿继发功能亢进者
5、结节性甲状腺肿疑有恶变者
四、简述胃大部切除术的早期并发症，P
1、术后出血：包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。前者包括胃或十二指肠残端出血、吻合口出血等。腹腔内出血多为胃周围结扎血管或网膜血管结扎线松脱出血。
2、术后胃瘫：是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征。通常发生在术后2~3天，多发生在饮食由禁食改为流质或流质改为半流质时。病人出现恶心、呕吐，呕吐物为多呈绿色。
3、术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏：胃大部切除术需注意适当保留残胃大弯的胃短血管，以免胃壁缺血坏死。十二指肠残端或空肠袢的血供不足也会引起肠壁坏死，造成吻合口破裂或肠瘘。
4、十二指肠残端破裂：见于十二指肠残端处理不当或毕II式输入袢梗阻。病人上腹部剧烈疼痛，伴发热。腹部检查有腹膜刺激体征，腹腔穿刺可得腹腔液含胆汁。
5、术后肠梗阻
（1）术后肠梗阻：多见于毕II式吻合。又分为输入袢梗阻和输出袢梗阻。急性输入袢梗阻由于梗阻近端为十二指肠残端，因此是一种闭袢性梗阻，易发生肠绞窄。病人表现为上腹部剧烈疼痛伴呕吐，呕吐物不含胆汁。上腹部常可扪及肿块。
（2）输出袢梗阻：多见于术后肠粘连或结肠后方式系膜压迫肠管所致。病人表现为上腹部饱胀不适。严重时有呕吐，呕吐物含胆汁。
（3）吻合口梗阻：多见于吻合口过小或吻合时内翻过多，加上术后吻合口水肿所致。
五、简述急诊开胸探查的指征，P
（一）有下列情况应行急诊开胸探查手术：①进行性出血；②心脏大血管损伤；③严重肺裂伤或气管/支气管损伤；④食管破裂；⑤胸腹或腹胸联合伤；⑥胸壁大块缺损；⑦胸内存留较大的异物。
（二）急诊室开胸探查手术指症：①穿透性胸伤重度休克者、②穿透性胸伤濒死者，并高度怀疑存在急性心脏压塞。
手术在气管插管下经前外侧开胸切口进行。手术抢救成功的关键是迅速缓解心脏压塞、控制出血、快速补充血容量和及时回收胸腔或心包内失血。
六、简述食管癌的病理形态分类，P
1、髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色均匀致密的实体肿块。
2、蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起。隆起的边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。
3、溃疡型：瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。
4、缩窄型：流体形成明显环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状。
七、简述骨折的特有体征，P
1、畸形：骨折端移位可使患肢外形发生改变，表现为缩短、成角或旋转畸形。
2、异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。
3、骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可有骨擦音和骨擦感。
八、简述脓毒症的临床表现，P
1、骤起寒战，继以高热可达40~41℃，低温，起病急，病情重，发展迅速。
2、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗，神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷。
3、心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难。
4、肝脾可增大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等。
九、胃大部切除术后远期并发症，P
1、倾倒综合征：胃大部切除术后，由于失去了幽门的节制功能，导致胃内容物排空过快，产生一些列临床症状，即~，多见于毕II式吻合。
根据进食后出现症状的时间，分为早期和晚期两种类型：
①早期倾倒综合征：进食后半小时出现心悸、出冷汗、乏力、面色苍白等短暂血容量不足的相应表现。并伴有恶心和呕吐、腹部绞痛和腹泻；
②晚期倾倒综合征：发生在进食后2~4h内。主要表现为头晕、面色苍白、出冷汗、乏力、脉搏细数。
2、碱性反流性胃炎：碱性肠液反流至残胃，导致胃黏膜充血、水肿、糜烂，破坏了胃黏膜屏障。临床表现为胸骨后或上腹部烧灼痛，呕吐物含胆汁，体重下降。
3、溃疡复发：胃大部切除术未能切除足够胃组织或迷走神经切断不完全。
4、营养性并发症：胃大部切除术后由于残胃容量减少，消化吸收功能受到影响，病人常出现上腹部饱胀、贫血、消瘦等症状。
5、残胃癌：因良性疾病行胃大部切除术5年以上，残胃出现原发癌称为残胃癌，发生率2%。
一、烧伤，P~
张某，男，24岁，体重60kg，烧伤头、面、颈部，双上肢，胸腹部
面部可见水泡，创面红润，明显疼痛
颈部、双上肢、胸腹部创面微湿，红白相间，痛觉迟钝
1、张某的烧伤面积如何？属于几度烧伤？
张某为男性，则可知：其头颈部占体表面积的9%，双上肢占体表面积的18%，胸腹部相当于躯干前，占体表面积的13%。9+18+13=40%
面部占体表面积的3%，根据描述属于浅II°烧伤；颈部、双上肢、胸腹部共占体表面积的34%，根据描述属于深II°烧伤。综上所述，张某符合重度烧伤的标准（烧伤总面积介于31%和50%之间），为重度烧伤
2、张某第1个24小时补液总量是多少？其中胶体和晶体量分别为多少？
根据教材，伤后第1个24h，成人每1%II°、III°烧伤面积每公斤体重补充胶体液0.5ml和电解质液1ml，另加基础水分0ml，故有：
补液总量=40（%）×60（kg）×1.5+0=ml
胶体=40×60×0.5=1ml
晶体=40×60×1.0=0ml
二、阑尾炎，P~（重点章节，尤其第一、第二节）
（一）阑尾炎的诊断要点：
1、症状：
①腹痛，典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹，疼痛呈持续性；
②胃肠道症状；
③全身症状
2、体征：
①右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛，通常位于麦氏点。
②腹膜刺激症象：反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。
③右下腹包块
还有实验室检查（血常规、尿液），影像学检查
（二）阑尾炎的鉴别诊断：
①胃十二指肠溃疡穿孔；②右侧输尿管结石；③一些妇产科疾病；④急性肠系膜淋巴结炎；⑤其他
绝大多数阑尾炎一经确诊，应尽早实施阑尾切除术。
（三）并发症
1、急性阑尾炎并发症：①腹腔脓肿；②内、外瘘形成；③化脓性门静脉炎。
2、阑尾切除术后并发症：①出血；②切口感染（最常见）；③粘连性肠梗阻；④阑尾残株炎；⑤粪瘘
1、细胞外液分为血浆（占体重5%）、组织间液（占体重15%）两部分
2、细胞外液的主要阳离子：Na+，主要阴离子：Cl-、HCO3-。细胞内液的主要阳离子：K+、Mg2+，主要阴离子：HPO42-
3、正常血浆渗透压：~mOsm/L。动脉血浆pH：7.40±0.05，即7.35~7.45。血液中最重要的缓冲系统：HCO3-/H2CO3。正常血钠浓度：~mmol/L。正常血钾浓度：3.5~5.5mmol/L。正常血钙浓度：2.25~2.75mmol/L。正常血镁浓度：0.70~1.10mmol/L。
4、体液平衡失调可有容量/浓度/成分失调。
容量失调主要是等渗性缺水。浓度失调主要是低钠/高钠血症。成分失调包括低钾/高钾血症、低钙/高钙血症、酸中毒、碱中毒。
5、最危险的并发症：心搏骤停。如何抢救？输注碳酸氢钠溶液、输注葡萄糖溶液及胰岛素、使用阳离子交换树脂、透析疗法、静注葡萄糖酸钙等
6、代谢性酸中毒时最明显的表现是：呼吸变得又深又快。代谢性碱中毒最常见的原因是：胃液丧失过多
7、临床上最常见的酸碱平衡失调是：代谢性酸中毒
8、急性阑尾炎的病因：阑尾管腔阻塞（最常见）、细菌入侵、其他
9、急性阑尾炎的典型临床表现：
症状：腹痛、胃肠道症状、全身症状；
体征：右下腹压痛、反跳痛、右下腹肿块
10、门静脉高压症形成后主要病理变化包括：脾大/脾亢、交通支扩张、腹水
11、继发性脑损伤包括：脑水肿、脑肿胀、颅内水肿等
12、颅底骨折可分为：颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。其中颅前窝骨折有特征性的“熊猫眼”或“眼镜症”
13、烧伤面积的估算最常用的是：（中国）新九分法。
14、肠梗阻
（1）肠梗阻的共同临床表现：腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便
（2）肠梗阻的诊断：根据14条中的四大症状、腹部可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。
（3）有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻：
①腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛；或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。有时出现腰背部痛。
②病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。
③有腹膜炎的表现（腹膜刺激征），体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。
④腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立长大的肠袢）。
⑤呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体。
⑥腹部X线检查见孤立扩大的肠袢（不随时间变位）。
⑦经积极非手术治疗症状体征无明显改善。
15、腹外疝发生的主要原因：腹壁强度降低、腹内压力增高。典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。
16、休克的监测：
一般监测：精神状态、皮肤温度/色泽、血压、脉率、尿量。
特殊监测：中心静脉压CVP、肺毛细血管楔压PCWP、心排出量CO和心脏指数CI、动脉血气、动脉血乳酸盐、胃肠黏膜内pH、DIC的检测（PLT、PT、Fg、3P试验、血涂片）
17、休克时，尿量监测的临床意义：
①尿量＜25ml/h、比重增加者，表明仍存在肾血管收缩和供血量不足。
②血压正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性肾衰竭可能。
③当尿量维持在30ml/h以上时，则说明休克已纠正。
18、休克时，中心静脉压CVP的临床意义：
①CVP＜5cmH2O时，表示血容量不足；
②CVP＞15H2O时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；
③CVP＞20cmH2O时，表示存在充血性心力衰竭。
19、休克的治疗
（1）失血性休克的治疗原则包括：补充血容量、止血
（2）感染性休克的治疗原则包括“补充血容量、控制感染、纠正酸碱平衡、心血管活性药物、皮质激素等
21、外科感染的致病菌：
（1）非特异型感染又称化脓性/一般性感染，常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等。
（2）全身性感染的常见致病菌：
①革兰阴性杆菌（最多见）：常见的有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等。新近出现一些临床医师生疏的机会菌（鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌）。
②革兰阳性球菌：较常见的有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌。
③无芽孢厌氧菌：常见的有拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌。
④真菌：常见的有白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌。
22、心肺脑复苏
（1）心脏按压（心搏骤停后最有效的处理方式）的途径：胸外心脏按压、开胸心脏按压。
（2）人工呼吸的方法：徒手人工呼吸、建议人工呼吸器和机械通气。
23、交界性/临界性肿瘤：少数肿瘤形态上虽属良性，但常浸润性生长，切除后易复发，甚至出现转移，在生物学行为上介于良性和恶性之间。如：包膜不完整的纤维瘤、粘膜乳头状瘤、唾液腺多形性腺瘤等。
24、抗肿瘤药物的种类：细胞毒类药物、抗代谢药物、生物碱类药物、激素和抗激素类药物、分子靶向药物、其他。
25、颅内血肿的主要症状：进行性意识障碍，临床常见：清醒→昏迷；昏迷→中间清醒或好转→昏迷
26、甲状腺功能亢进
（1）甲状腺基础代谢率计算公式：基础代谢率=(脉率+脉压)-
（2）甲亢术后的主要并发症：术后呼吸困难和窒息（最严重）、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺功能减退、甲状腺危象（又称甲亢危象）
27、急性乳腺炎
（1）病因：乳汁淤积、细菌入侵
（2）治疗原则：消除感染、排空乳汁
28、乳腺癌
（1）病理类型：非浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌、其他罕见癌
（2）特殊临床表现：“酒窝征”、“橘皮样”改变
29、气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙；血胸引流则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙
30、食管癌
常见部位：胸中段（最多见）、下端次之、上端较少。
病理类型：髓质型（最常见）、蕈伞型、溃疡型、缩窄型
31、腹外疝：
①最常见的腹外疝是斜疝；
②腹外疝中最易发生嵌顿的是股疝。
32、腹部损伤
（1）如发现下列情况之一，应考虑有腹内脏器损伤：
①早期休克征象者，尤其是出血性休克；
②有持续性甚至进行性加重的腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；
③有明显腹膜刺激征者；
④有气腹表现者；
⑤腹部出现移动性浊音者；
⑥有便血、呕血或血尿者；
⑦直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者
（2）未能排除腹内脏器损伤或在观察期间出现以下情况者，应考虑有内脏损伤，即使剖腹探查：
①全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者；
②腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；
③肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆；
④膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音；
⑤积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者；
⑥消化道出血者；
⑦腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等；
⑧直肠指诊有明显触痛。
33、急性化脓性腹膜炎
（1）继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。其最常见的原因是：腹腔空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁/内脏破裂。
（2）原发性腹膜炎的致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌。细菌进入腹腔的途径：①血行播散；②上行性感染；③直接扩散；④透壁性感染。
（3）腹膜炎的标志性体征：腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛。此即腹膜刺激征。
34、胃十二指肠疾病
（1）急性胃十二指肠溃疡穿孔，立位X线检查可见膈下有游离气体
（2）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的临床表现主要是：腹痛和反复呕吐
（3）胃癌：早期胃癌是指病变仅限于黏膜或黏膜下层，与病灶大小和有无淋巴结转移无关。胃癌的扩散与转移途径包括：直接浸润、淋巴转移（最主要）、血性转移、腹膜种植
35、肛裂三联征：肛裂、前哨痔、肛乳头肥大
36、肝癌的血清标志物：AFP≥μg/L，部分病人癌胚抗原CEA或CA19-9升高
37、胆道疾病
（1）胆道疾病的首选诊断方法为超声检查。
（2）继发性胆管炎时，可有较典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸
（3）畸形胆囊炎的主要病因：胆囊管梗阻、细菌感染
38、骨折
（1）骨折的分类
①闭合性骨折和开放性骨折；
②不完全骨折（裂缝骨折、青枝骨折）和完全骨折（横形/斜形/螺旋形/粉碎性/压缩性骨折、嵌插骨折、骨骺损伤）；
③稳定性骨折（裂缝/青枝/横形/嵌插骨折、压缩性骨折）和不稳定骨折（斜形/螺旋形/粉碎骨折）
（2）骨折的并发症
早期并发症：①休克；②脂肪栓塞综合征；③重要内脏器官损伤（肝、脾、肺、膀胱、尿道、直肠）；④重要周围组织损伤（血管、神经、脊髓）；⑤骨筋膜室综合症。
晚期并发症：①坠积性肺炎；②压疮；③下肢深静脉血栓形成；④感染；⑤损伤性骨化；⑥创伤性关节炎；⑦关节僵硬；⑧急性骨萎缩；⑨缺血性骨坏死；⑩缺血性肌挛缩。
（3）骨折的愈合
愈合过程：血肿炎症机化期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期。
愈合的临床标准：①局部无压痛或纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X线平片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊
（4）影响骨折的因素：
①全身因素（年龄、健康状况）；
②局部因素（骨折的类型、骨折部位的血供、软组织损伤程度、软组织嵌入、感染）；
③治疗方法的影响（反复多次的手法复位；切开复位时软组织和骨膜剥离过多；开放性骨折清创时过多摘除碎骨片、骨折行持续骨牵引治疗时牵引力过大、骨折固定不牢固、过早或不恰当的功能锻炼）
（5）骨折的急救：①抢救休克；②包扎伤口；③妥善固定；④迅速转运
（6）骨折的复位标准：解剖复位和功能复位。功能复位的标准：
①骨折部位的分离/旋转移位必须完全矫正；
②缩短移位，成人下肢骨折不超过1cm；儿童骨折如无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内；③成角移位：各处骨折要求各不一致；
④长骨干横行骨折，骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对位3/4。
39、桡骨远端伸直型骨折（Colles骨折）的典型畸形：侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。
40、桡神经损伤的典型畸形：垂腕
41、股骨颈骨折按骨折线方向分类：内收骨折、外展骨折
42、胫骨骨折的部位：平台、骨干
43、椎间盘突出症
（1）颈椎间盘突出症最常见的突出部位：C5~6，C4~5
（2）腰椎间盘突出最常见的部位：腰4、5及腰5骶1间隙。
44、最常见的腱鞘炎：手与腕部狭窄性腱鞘炎
J检验10级《外科学》重点整理
参考教材：人民卫生出版社《外科学（第7版）》
名解6*3分；选择30*1分；填空10题14分（大概28个小空）；问答5*5分；病例1*13分。
名解：反常性酸性尿、脑疝、Hesselbach三角（海氏三角）、骨筋膜室综合征、连枷胸、麦氏点；
简答：骨盆骨折并发症、骨折急救、胃十二指肠术后远期并发症、急诊开胸探查指证、颅内压增高的典型表现；
病例：阑尾炎诊断鉴别诊断并发症术后并发症
选择/填空：（老师说看这些内容）
体液平衡和外周感染两章很重要，他说可能要占20分，这两章以他上课时强调的重点为主；
还有就是一些分散小知识点：库欣反应；休克的分类和全身炎症反应综合症；乳腺癌病因；胸外科中的气胸，血胸；腹外疝的病因，分类，常见类型；胃十二指肠的手术方式；胃癌的分类；扩散转移形式；骨科的并发症，治疗原则，特有体征；休克临床表现；阑尾这章（尤其第一、第二节）。
大家好好复习。
1、反常性酸性尿：低钾血症可致代谢性碱中毒，这是由于：一方面K+由细胞内移出，与Na+、H+的交换增加，使细胞外液的H+浓度降低；另一方面，由远曲肾小管Na+、K+交换减少，Na+、H+交换增加，使排H+增多，这两方面的作用即可使病人发生低钾性碱中毒，此时尿却呈酸性。
2、脑疝：当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重的临床症状和体征，称为脑疝。
3、海氏三角（Hesselbach三角）：其外侧边是腹壁下动脉。内侧边为腹直肌外侧缘、底边为腹股沟韧带。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄，故易发生疝。腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角。
4、连枷胸：多根、多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为~。
5、麦氏点：阑尾根部体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处。
6、骨筋膜室综合症：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征。最多见于前臂掌侧和小腿。
（部分是选择/填空题）
1.胃十二指肠溃疡
（1）手术适应症
①包括抗HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡；
②发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；
③溃疡巨大（直径﹥2.5cm）或高位溃疡；
④胃十二指肠复合性溃疡；
⑤溃疡不能除外恶变或已经恶变者
（2）手术并发症
早期并发症：
①术后胃出血；②胃排空障碍；③胃壁缺血坏死，吻合口破裂或瘘；④十二指肠残端破裂；⑤术后梗阻（包括吻合口梗阻、输入襻/输出襻梗阻）。
远期并发症：
①碱性反流性胃炎；②倾倒综合征（可分为早期/晚期）；③溃疡复发；④营养性并发症；⑤迷走神经切断后腹泻；⑥残胃癌。
（3）手术方式
①胃溃疡：常用的是远端胃大部切除术，I型通常采用胃远端大部切除术，胃的切除范围在50%左右，行胃十二指肠吻合。II、III型胃溃疡宜采用远端胃大部切除加迷走神经干切断术。IV型（高位小弯溃疡）处理困难，根据溃疡所在的不同部位，可采用切除溃疡的远端胃大部切除术。溃疡位置过高可采用旷置溃疡的远端胃大部切除术或近端胃大部切除术。术前术中应对溃疡行多处活检以排除恶性溃疡的可能。对恶变病例应行胃癌根治术。
②十二指肠溃疡：主要有胃大部切除术和选择性/高选择性迷走神经切断术。也可采用迷走神经干切断术加幽门成形/胃窦切除术。
2.颅内高压的主要症状
①头痛：最常见的症状之一，程度不同，以早晨或晚间较重，部位多在额部或颞部，可从颈枕部向前放射至眼眶；头痛程度随颅内压的增高而进行性加重。当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。头痛性质以胀痛和撕裂痛为多见。
②呕吐：当头痛剧烈时，可伴有恶心和呕吐。呕吐呈喷射性，易发于饭后，有时可导致水电解质紊乱和体重减轻。
③视神经乳头水肿：这是颅内压增高的重要客观体征之一，表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。若长期存在，则视盘颜色苍白，视力减退，视野向心缩小，称为视神经继发性萎缩。此时如果颅内压增高得以解除，往往视力的恢复也并不理想，甚至继续恶化乃至失明。
这三者是典型表现，称为颅内高压“三主征”。
④意识障碍及生命体征变化：疾病初期意识障碍可出现嗜睡，反应迟钝。严重者可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反应消失、发生脑疝，去脑强直。生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高等病危状态甚至呼吸停止
⑤其他症状和体征。
库欣反应：当颅内压急剧增高时，病人血压升高（全身血管加压反应）、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即~。
3.骨折：骨的完整性和连续性中断
（1）临床表现
全身表现：①休克；②发热；
局部表现：①局部疼痛、肿胀和功能障碍；②骨折特有的体征：A.畸形；B.异常活动；C.骨擦音或骨擦感。
需做X线检查（重要、必不可少）
（2）并发症
早期并发症：①休克；②脂肪栓塞综合征；③重要内脏器官损伤；④重要周围组织损伤；⑤骨筋膜综合症。
晚期并发症：①坠积性肺炎；②压疮；③下肢深静脉血栓形成；④感染；⑤损伤性骨化；⑥创伤性关节炎；⑦关节僵硬；⑧急性骨萎缩；⑨缺血性骨坏死；⑩缺血性肌挛缩。
（3）治疗原则：复位、固定、康复治疗。
（4）急救：
①抢救休克：首先检查病人全身状况，如处于休克状态，应注意保温，尽量减少搬动，有条件时应输血、输液。合并颅脑损伤处于昏迷状态者，应注意保持呼吸道通畅；
②包扎伤口：开放性骨折的伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。大血管出血，加压包扎不能止血时，可用止血带止血，最好使用充气止血带，并应记录所用压力/时间。创口用无菌敷料或清洁布类予以包扎，以减少再污染。若骨折端已戳出伤口并以污染，但没有压迫重要血管/神经，不应将其复位，以免将污物带入伤口深处。医院经清创处理后再行复位。若在包扎时，骨折端自行划入伤口内应做好记录，以便清创时进一步处理；
③妥善固定：重要的措施，凡疑有骨折的均应按骨折处理。闭合性骨折者，急救时不必脱去患肢的衣裤鞋袜，以免过多搬动患肢，增加疼痛。若患肢肿胀严重，可用剪刀剪开患肢衣袖和裤脚，减轻压迫。骨折有明显畸形，并有穿破软组织或损伤附近重要血管/神经的危险时，可适当牵引患肢，使之变直后再固定；（简单概括其目的：减少损伤、制动以减轻疼痛、便于运送）
④迅速转运：经初步处理，妥善固定后，应尽快将医院进行治疗。
4.骨盆骨折并发症
①腹膜后血肿（骨折可引起广泛出血，巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区和膈下，还可向前至侧腹壁。如腹膜后主要大动脉/静脉断裂，病人可迅速致死）
②腹腔内脏损伤（分实质性脏器损伤和空腔脏器损伤。实质脏器损伤为肝肾与脾破裂，表现为腹痛与失血性休克；空腔脏器损伤指充气的肠曲在暴力与脊柱的夹击下可以爆破穿孔或断裂，表现为急性腹膜炎）
③膀胱或后尿道损伤（尿道损伤远比膀胱损伤多见，坐骨支骨折容易并发后尿道损伤）
④直肠损伤（较少见，是会阴部撕裂的后果，女性伤员常伴有阴道壁的撕裂。直肠破裂发生在腹膜反折以上可引起弥漫性腹膜炎；如在反折以下，则可发生直肠周围感染）
⑤神经损伤（主要是腰骶丛神经与坐骨神经损伤。腰骶丛神经损伤大都为节前性撕脱、预后差；骶骨II区与III区的骨折则容易发生骶1及骶2神经根损伤。骶神经损伤会发生括约肌功能障碍）
5.需要急性开胸勘查的疾病
一、有下列情况应行急诊开胸探查手术：①胸膜腔内进行性出血；②心脏大血管损伤；③严重肺裂伤或气管/支气管损伤；④食管破裂；⑤胸肌损伤；⑥胸壁大块缺损；⑦胸内存留较大的异物。
二、进入急诊室，濒死病人的意识丧失、叹息呼吸、脉搏细弱、甚至血压消失，但尚有心电活动；重度休克病人尚有神智，动脉收缩压＜10.7kPa（80mmHg）。濒死与重度休克者需要最紧急的手术处理，方能争取挽救生命的时间。胸部穿透伤病人急诊室开胸手术的预后较好，而钝伤性病人的生存率极低。
急诊室开胸探查手术指症：①穿透性胸伤重度休克者、②穿透性胸伤濒死者，并高度怀疑存在急性心脏压塞。
手术在气管插管下经前外侧开胸切口进行。手术抢救成功的关键是迅速缓解心脏压塞、控制出血、快速补充血容量和及时回收胸腔或心包内失血。
6.休克的分类特点与特点：
一、低血容量性休克：分失血性休克（由大血管破裂或脏器出血引起）和创伤性休克（各种损伤或大手术后同时具有失血/血浆丢失而发生），主要表现为：CVP降低、回心血量减少、CO下降所造成的低血压、神经内分泌机制引起的外周血管收缩、血管阻力增加和心率加快；以及由微循环障碍造成的各种组织器官功能不全和病变。
二、感染性休克：可继发于各种微生物引起的败血症，特别是释放内毒素的革兰氏阴性细菌的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系统感染等，其释放内毒素引起休克(内毒素性休克)。
以上两种在外科休克中最常见~
三、心源性休克：
①心泵衰竭，心输出量急剧减少，血压降低。
②应激反应和动脉充盈不足导致心中厚负荷加重。
③交感神经兴奋静脉收缩，回心血量增加，使中心静脉压和心室舒张末期容量和压力增高。
④严重肺淤血和肺水肿，促使心泵衰竭。
四、神经休克：当血管运动中枢发生抑制或传出的交感缩血管纤维被阻断时，小血管就将因紧张性的丧失而发生扩张，结果是外周血管阻力降低，大量血液淤积在微循环中，回心血量急剧减少，血压下降，引起神经源性休克。
五、过敏性休克：见于对某些药物及血清制剂敏感人群，再次受到过敏原刺激后激活补体系统，造成微循环淤血和呼吸困难。
7.全身炎症综合征（SIRS）：由严重的（感染或非感染因素）生理损伤引发全身炎症反应的一种临床过程。具有下列临床表现：
（1）体温＞38℃或＜36℃；
（2）心率＞90次/分；
（3）呼吸急促＞20次/分或过度通气，PaCO2＜4.3kPa；
（4）WBC＞12×10^9/L或＜4×10^9/L，或未成熟白细胞＞10%。
8.外科感染：
需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的的感染，即~。
（1）分类：
按病变性质：①非特异性、②特异性；
按病程：①急性、②亚急性、③慢性；
按发生条件：①外源性、②内源性、③院内感染、④二重感染、⑤条件性。
（2）临床表现：
①局部症状：红、肿、热、痛和功能障碍；
②器官-系统功能障碍；
③全身状态：发热，呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适，食欲减退，甚至出现休克和多器官功能障碍；④特殊表现。
（3）治疗：
㈠、局部处理（①保护感染部位、②理疗与外用药物、③手术治疗）；
㈡、抗感染药物的应用；
㈢、全身支持治疗。
9.乳腺疾病
（1）乳腺炎病因：
①乳汁淤积（理想的细菌培养基）
②细菌入侵（乳头破损或皲裂，使细菌沿淋巴管入侵细菌的生长繁殖。细菌也可直接入侵乳管，上行至腺小叶而致感染）。
（2）乳癌转移方式：
①局部扩展；②淋巴转移；③血运转移（最常见的远处转移依次是肺、骨、肝）。
10.腹外疝
（1）主要病因
①腹壁强度降低（常见因素有：某些组织穿过腹壁的部位、腹白线发育不全、手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩）
②腹内压力增高（慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭是常见原因），最后水和唾液也不能咽下；
疝内容物最多见的是：小肠。
（2）分类：易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝、儿童疝
11.胃癌
一、分型：
（一）大体分型
早期胃癌：即胃癌仅限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移，均为早期胃癌。根据病灶形态可分三型：I型为隆起型，II型为浅表型。
进展期胃癌：中期和晚期胃癌统称为~。分四型：I型（结节型）、II型（溃疡局限型）、III型（溃疡浸润型）、IV型（弥漫浸润型）
①中期胃癌：癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层。
②晚期胃癌：病变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移
（二）组织学分型
普通型有：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌
特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌
二、扩散与转移
直接浸润、血行转移、腹膜种植转移、淋巴转移（最主要，70%）
动脉血液的pH值：7.35~7.45，偏碱性。
意识障碍的分期：意识清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷。
：阑尾炎绝对的重点章节，尤其第一、第二节
一、急性阑尾炎的病因：
①阑尾管腔阻塞；②细菌入侵；③胃肠道疾病影响
二、急性阑尾炎的病理分型：
①急性单纯性阑尾炎（可不手术）；②急性化脓性阑尾炎；③坏疽性及穿孔性阑尾炎；④阑尾周围脓肿
三、阑尾炎的诊断要点：
症状：①腹痛，典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹，疼痛呈持续性；②胃肠道症状；③全身症状
体征：①右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛，通常位于麦氏点。②腹膜刺激症象。③右下腹包块
还有实验室检查（血常规、尿液），影像学检查
四、阑尾炎的鉴别诊断：
①胃十二指肠溃疡穿孔；②右侧输尿管结石；③一些妇产科疾病；④急性肠系膜淋巴结炎；⑤其他
绝大多数阑尾炎一经确诊，应尽早实施阑尾切除术。
五、并发症
急性阑尾炎并发症：①腹腔脓肿；②内、外瘘形成；③化脓性门静脉炎。阑尾炎症时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。
阑尾切除术后并发症：①出血；②切口感染（最常见）；③粘连性肠梗阻；④阑尾残株炎；⑤粪瘘
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