3月24日，ERC（EuropeanResuscitationCouncil，欧洲复苏委员会）发布了版指南，指南基于心肺复苏科学国际共识和治疗建议，进行了12个主题的发布。相比较之前的指南，总体内容稍有变化。心肺复苏哈尔滨第一时间对指南中的第四主题部分基本生命支持（BasicLifeSupport，BLS）及第五主题部分成人高级生命支持（AdultAdvancedLifeSupport）进行编译，这周继续更新第六主题部分特殊情况下的心脏骤停（Cardiacarrestinspecialcircumstances），后续也将会陆续推出其它主题的系列报道，新的指南将为心脏骤停患者提供更好的治疗方案，并培训人们挽救更多的生命。
年欧洲复苏委员会指南:基本生命支持年欧洲复苏委员会指南系列（二）：成人高级生命支持简介无论导致心脏骤停的原因是什么，最重要的干预措施基于生存链，且具有普遍适用性。这些措施包括早期识别和呼救、管理高危的患者以防止心脏骤停，及时除颤和高质量心肺复苏（CPR）、尽量减少中断胸外按压、治疗可逆病因和复苏后治疗。然而，在某些情况下，基本和高级生命支持措施可能需要根据特殊情况而修改。本指南将特殊情况下的抢救分为三个部分：特殊病因、特殊环境和特殊患者。第一部分涵盖了心脏骤停的潜在可逆病因的治疗，针对这些原因有特定的治疗方法，在高级生命支持（ALS）期间必须识别或排除这些原因。为了强化对ALS期间的记忆，根据其首字母H或T将其分为两组，每组四项，称为4H：缺氧、低血容量、低/高钾血症和其他电解质紊乱、低/高热；4T：血栓形成、心脏压塞、张力性气胸、中毒。第二部分涵盖了特殊环境下的心脏骤停，根据心脏骤停发生的特殊位置或特定位置的因素，对通用指南进行相应的修改。第三部分的重点是具有特殊情况，以及某些长期共存疾病的患者，对其可能需要修改治疗方法和决策。许多选定的主题不属于ILCOR综述的一部分。ILCOR已经发表了关于肺栓塞、体外心肺复苏（ECPR）、溺水以及妊娠和阿片类药物毒性证据更新的综述。大多数证据来源于个人的系统综述、范围综述和证据更新，指导建议在撰写小组讨论后作为专家共识提供。当ILCOR系统综述或类似GRADE的系统综述发布指导建议时，会相应提供推荐等级。年成人特殊情况心脏骤停指南没有重大变化。更加强调对因特殊情况导致的心脏骤停的可逆病因进行优先识别和管理。该指南反映了越来越多的证据表明体外心肺复苏（ECPR）可作为特定的心脏骤停患者的管理策略。本ERC指南遵循欧洲和国际治疗建议指南（电解质紊乱、败血症、冠状动脉血栓形成、意外低温和雪崩救援）。对创伤部分进行了修订，增加了控制出血的措施；中毒部分进行了大量的补充，重点介绍了对特定毒物的管理。低温患者成功复温的预测遵循更具差异性的评分系统（HOPE评分；ICE评分）。在雪崩救援中，优先考虑的是呼吸，因为缺氧是导致心脏骤停最可能的原因。由于来自特殊环境的患者数量不断增加，因此增加了导管实验室和透析室中心脏骤停的建议。这些指南是由特殊情况下复苏小组成员起草商定的。准则制定所采用的方法见执行摘要。该指南于年10月公开发布。撰写小组对反馈意见进行了审查，并对准则进行了相关更新。该指南于年12月10日提交给ERC大会并获得批准。指南的主要内容如图1临床实践简明指南特殊病因缺氧?在抢救窒息性心脏骤停患者时，遵循标准的ALS（高级生命支持）流程。?最先处理造成窒息或缺氧血症的病因，因为这可能是导致心脏骤停的可逆病因。?窒息性心脏骤停患者，优先给予最大吸入氧浓度以进行有效通气。低血容量创伤性心脏骤停（TCA）?TCA在复苏的同时应着重于对可逆病因的快速处理。?TCA处理的时间紧迫性较强，复苏成功与否取决于一个完善的生存链，包括集中的院前处理和专业创伤中心护理。?TCA（低血容量性休克、梗阻性休克、神经源性休克）医院性因素所致的心脏骤停；这一点在治疗流程中有所体现（图2）。?利用床旁超声检查确定心脏骤停的潜在原因，进行有针对性地抢救干预措施。?同时治疗可逆病因优先于胸外按压。胸外按压必须不延迟的处理TCA中可逆性病因。?用外部压迫、止血纱布、止血带和骨盆粘合剂控制出血。?“不要对空的心脏进行按压”。?复苏性胸廓切开术（RT）在TCA和创伤性围心脏骤停期间期均可以发挥作用。过敏性休克?可通过发现气道（肿胀）、呼吸（喘息或持续咳嗽）或循环（低血压）问题，伴或不伴皮肤和粘膜改变来识别有无过敏性休克，包括暴漏于明确过敏原而出现过敏患者或在没有过敏史的患者疑似过敏性休克。?尽早呼救。?在可行的情况下，去除或停止接触过敏原。?一旦怀疑严重过敏性休克，立即在大腿前外侧注射肾上腺素0.5mg（即1mg/ml的肾上腺素0.5ml）。如果在5min后患者的情况没有改善，则重复注射肾上腺素。?确保患者处于平卧状态，不要突然让患者坐起或站起。?采用ABCDE方法，有问题及早处理（吸氧、输液、监测）。?尽早静脉注射晶体液并监测反应，可能需要大量补液。?对于难治性过敏性休克或在专业专护理技术环境中，考虑静脉注射肾上腺素（20-50mcg）或输注肾上腺素。?在难治性过敏性休克中考虑使用其他血管活性药物（血管加压素、去甲肾上腺素、间胺醇、苯肾上腺素）。?对于服用β-受体阻滞剂的患者，考虑静脉注射胰高血糖素。?一旦怀疑心脏骤停，立即开始胸外按压和ALS（高级生命支持），并遵循标准流程。?对于围心脏骤停期间的患者或正处于心脏骤停的患者，在技术可行的情况下，实施ECLS或体外心肺复苏（ECPR）作为抢救疗法。?对疑似或确诊过敏性休克患者按照现有的准则进行检查和后续护理。败血症败血症引起心脏骤停的预防?遵循《败血症生存指南》Hour-1bundle，对败血症和脓毒症休克进行初步抢救。（图3）具体来说：?检测乳酸水平.?在使用抗生素前，先进行血培养。?给予广谱抗生素。?对于低血压或高乳酸血症（乳酸盐≥4mmol/L）的患者，快速给予30ml/kg晶体液。?如果患者在液体复苏期间或之后出现低血压，则应用血管活性药以维持平均动脉压≥65mmHg。败血症引起的心脏骤停治疗
?遵循标准ALS（高级生命支持）流程，包括给予最大的吸入氧浓度。?如果能够安全地进行气管插管，则插管。?静脉注射mL的晶体液进行初始复苏。后续考虑使用大剂量液体。?静脉穿刺以检测静脉血气/乳酸盐/电解质。?控制败血症的源头，如果可行，及早给予抗生素。低/高钾血症和其他电解质失衡?考虑所有心律失常或心脏骤停患者的高钾血症或低钾血症。?使用即时检验判断是否存在高钾血症。?心电图可能是最容易获得的诊断工具。高钾血症的治疗?保护心脏（图4）。?将钾转移到细胞内。?清除体内K+：对于难治性高钾血症心脏骤停，考虑在心肺复苏期间启动血液透析，考虑体外心肺复苏（ECPR）。?监测血清钾和葡萄糖水平。?防止高钾血症复发。非心脏骤停的患者评估患者：?使用ABCDE方法并纠正任何异常，建立静脉通道。?检查血清K+水平——使用血气分析仪并将样本送到化验室。?进行心电图检查——检查是否有高钾血症的迹象。?心电监护——如果血清K+≥6.5mmol/l或症状明显。根据高钾血症的严重程度和心电图改变，遵循高钾血症治疗流程。中度高钾血症（血清K+6.0-6.4mmol/l）?将K+移入细胞。15-30min静脉注射10U的短效胰岛素和25g葡萄糖（10%葡萄糖ml），（15-30min内起效；30-60min内最大效应；作用时间4-6h；监测血糖）。对治疗前血糖7mmol/l的患者，后续使用10%葡萄糖以50ml/h的速度输注5h。?清除体内的K+。考虑口服含钾螯合剂，如环硅酸锆钠（SZC），或阳离子交换树脂，如Patiromer或聚苯乙烯磺酸钙，根据实际情况而定。重度高钾血症（血清K+≥6.5mmol/l）无心电图改变?尽早寻求专家帮助。?将K+转移到细胞内。给予胰岛素/葡萄糖输液（同上）。?将K+转移到细胞中。给予沙丁胺醇10-20mg雾化（15-30min起效；作用时间4-6h）。?清除体内的K+。给予SZC（60min起效）或Patiromer（4-7h内起效）并考虑透析。严重高钾血症（血清K+≥6.5mmol/l）并伴有心电图改变?尽早寻求专家帮助。?保护心脏。2-5min内静脉注射10ml10%氯化钙静脉注射，（1-3min起效，复查心电图，如持续有心电图改变，则重复剂量给药）。?将K+转入细胞内。给予胰岛素/葡萄糖输液（同上）。?将K+转移到细胞内。给予沙丁胺醇10-20mg雾化（同上）。?清除体内的K+。给予SZC或Patiromer（见上文），并在开始时考虑透析，或在对药物治疗无效的情况下进行透析。心脏骤停的患者?使用血气分析仪确认高钾血症。?保护心脏。给予10ml10％氯化钙静脉快速注射.如为难治性或持续性心脏骤停，可考虑重复给药。?将K+转移到细胞内。静脉快速注射10U可溶性胰岛素和25g葡萄糖，监测血糖，在血糖指导下输注10%葡萄糖，避免低血糖。?将K+转移到细胞内。静脉快速注射50mmol碳酸氢钠（50ml8.4%碳酸氢钠溶液）。?清除体内K+。考虑对难治性高钾血症所致心脏骤停进行透析治疗。?如果需要长时间的心肺复苏，考虑使用机械胸外按压装置。?对于围心脏骤停期间的患者或正处于心脏骤停的患者，在技术可行的情况下，实施ECLS或体外心肺复苏（ECPR）作为抢救疗法。低钾血症的治疗?恢复钾的水平（根据临床的紧急程度指导补钾的速度和途径）。?检查任何潜在的危险因素（如地高辛中毒、低镁血症）。?监测血清K+（根据血清K+水平，调整替代量）。?预防复发（评估并去除原因）。低温意外低温?用低读数体温计评估核心温度，在有自主呼吸时评估鼓膜温度，在使用气管插管的患者中评估食管温度，或使用带有食管通道的喉上装置评估食管温度。（图5）?检查生命体征的时间，最长不超过1min。?院前保温、分流、快速转院和复温是关键的干预措施。?有即将发生心脏骤停危险因素（即核心体温30℃、室性心律失常、收缩压90mmHg）的低体温患者和心脏骤停患者最好直接转入体外生命支持中心（ECLS）进行复温。?低温的心脏骤停患者在转运过程中应接受持续的CPR。?胸部按压和通气速度应与正常体温患者的CPR相同。?如果三次除颤后心室颤动（VF）仍然存在，应延缓下一次除颤，直到核心温度30℃。?如果核心体温30℃，则暂停使用肾上腺素。?如果核心温度30℃，则将肾上腺素的给药间隔增加至6-10min。?如果需要长时间运输或地形困难，建议使用机械CPR设备。?对于体温骤降28℃的低体温患者，当途中CPR太危险或不可行时，可采用延迟CPR，当无法实施连续CPR时，可采用间歇性CPR。（图6）?院内复温成功与否的预测应基于HOPE或ICE评分。传统血钾的预测方法可靠性较差。?低温性心脏骤停复温应采用ECLS，最好在体外循环（CPB）的基础上使用体外膜氧合（ECMO）。?如果在数小时内（如6h）无法到达ECLS中心，医院启动非ECLS复温。雪崩救援?在心脏骤停后应首先给与五次通气，因为此时缺氧是导致心脏骤停最有可能的原因。（图7）?如果掩埋时间60min，则实施标准ALS（高级生命支持）。?对于掩埋时间60min，且无气道阻塞或其他导致无法生存的损伤的雪崩受害者提供全面的复苏措施，包括ECLS复温。?掩埋时间60min，且有存在气道阻塞表现的心脏骤停者进行CPR是无效的。?院内复温成功与否的预测应以HOPE评分为基础。传统的以血清钾和核心体温（分界点分别为7mmol/l和30℃）可靠性较低。高热和恶性高热高热?应测量核心温度以指导治疗。（图8）?热性晕厥——将患者移至阴凉环境，被动降温，给予口服等渗性或高渗性液体。?热衰竭——将患者移至阴凉环境，平卧，静脉输注等渗或高渗液体，考虑用等渗液体进行额外的电解质置换治疗。通常以ml/h的速度补充1-2L晶体液。?通常不需要采取简单的外部降温措施，但可能涉及传导、对流和蒸发措施（见第10节急救）。?中暑——建议采取"冷却和运行"的方法。将患者移至阴凉环境。
让患者平躺。
立即使用全身（颈部以下）水浸技术（1-26℃）主动降温，直到核心温度39℃。
如果不能进行浸泡降温，立即使用任何主动或被动技术，提供最快降温速度。
静脉输注等渗或高渗液体（若血钠≤mmol/l，至多使用3x3％ml氯化钠）。
考虑使用等渗液补充额外的电解质。可能需要大量的液体。
在劳力性中暑中，降温速度快于0.10℃/min是安全和可取的。
对于任何生命体征恶化的患者，遵循ABCDE方法。
恶性高热?立即停止诱发因素。?提供氧气。?利用过度通气使其达到正常碳酸水平。?考虑用碳酸氢盐（1-2mmol/kg）纠正严重的酸中毒。?治疗低钾血症（钙、葡萄糖/胰岛素、过度通气）（见低钾血症指南）。?给予丹曲林（最初2.5mg/kg，根据需要增加至时10mg/kg）。?开始主动降温。?对于心脏骤停患者，遵循ALS（高级生命支持）标准，并继续降温。?自主循环恢复（ROSC）后密切监测患者48-72h，因为25%的患者会再发心脏骤停。?联系恶性高热中心的专家进行咨询和随访。血栓形成肺栓塞心脏骤停的预防?遵循ABCDE方法。气道（Airway）?用高流量给氧治疗危及生命的低氧血症。呼吸（Breathing）?对于所有突发进行性呼吸困难且无已知肺部疾病的患者，考虑肺栓塞（PE）（一定要排除气胸和过敏性疾病）。循环（Circulation）?获取12导联心电图（排除急性冠脉综合征，寻找右心室损伤）。?鉴别血流动力学不稳定和高危PE。?进行床旁超声心动图检查。?在诊断过程中启动抗凝治疗（肝素80IU/kg静脉注射），除非有出血迹象或绝对禁忌症。?通过计算机断层肺血管造影（CTPA）来诊断。?建立一个多学科团队以制定针对高危PE患者的治疗决策（依据当地资源而定）。?对迅速恶化的患者给予溶栓治疗。?考虑对迅速恶化的患者进行外科血栓切除术或导管治疗，以替代抢救性溶栓治疗。暴露?询问与支持肺栓塞诊断的相关既往史、高危因素和药物信息。?曾患肺栓塞或深静脉血栓形成（DVT）。?过去4周内曾做过外科手术或制动。?活动性癌症。?有深静脉血栓的临床症状。?口服避孕药或激素替代疗法。?长途飞行。心脏骤停的管理?心脏骤停通常表现为PEA（无脉博电活动）。?在进行高质量的胸外按压时，ETCO2读数较低（低于1.7kPa/13mmHg），可能支持肺栓塞的诊断，但这是一个非特异性体征。?考虑由合格的超声心动图医生进行紧急超声心动图检查。作为额外的诊断工具。?当怀疑PE是心脏骤停的原因时，给予溶栓药物治疗心脏骤停。?当溶栓药物已经使用时，应考虑在终止抢救尝试前，持续进行CPR尝试至少60-90min。?当PE是心脏骤停的已知原因时，使用溶栓药物或手术取栓术或经皮机械取栓术。?当常规CPR在可实施的环境中失败时，考虑将体外心肺复苏（ECPR）作为心脏骤停患者的抢救治疗。冠状动脉血栓形成预防和准备:?鼓励预防心血管疾病，以降低发生急性事件的风险。?支持健康教育，以避免延误首次就医。?推广非专业救援人员BLS培训，以增加目击者实施CPR的机会。?确保有足够的资源，以进行更好的管理。?完善质量管理制度和指标，以便更好地进行质量监测。评估提示冠状动脉血栓形成的诊断依据并启动ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗流程（补充图S2）?心脏骤停前胸痛。?已知的冠状动脉疾病。?初始心律：室颤（VF），无脉搏性室性心动过速（pVT）。?复苏后12导联心电图显示ST段抬高。抢救和治疗可能的原因（建立再灌注策略）?达到持续ROSC（自主循环恢复）的患者?STEMI患者：初级经皮冠状动脉介入治疗（PCI）策略诊断后≤min：启动导管室，将患者转入立即进行PCI；min内无法进行初级PCI：进行院前溶栓并将患者转至PCI中心。（图9）?非STEMI患者：考虑到患者特征、OHCA环境和心电图结果，做出个体化决定。考虑快速诊断性检查（排除非冠状动脉原因，检查患者状况）；如果怀疑有持续的心肌缺血或患者血流动力学/电生理学不稳定，进行紧急冠状动脉造影（min）如果不怀疑有持续性心肌缺血，且患者病情稳定，则考虑推迟进行冠状动脉造影。?没有达到持续ROSC（自主循环恢复）的患者：评估环境和患者条件以及可用资源。CPR无效，停止CPR。
CPR有效：考虑将患者转至经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中心，并持续进行心肺复苏（图9），考虑机械按压和体外心肺复苏（ECPR），考虑冠状动脉造影。
心脏压塞?立即为心包减压。?超声心动图支持诊断。?进行复苏性胸廓切开术或超声引导下的心包穿刺术。张力性气胸诊断心脏骤停或血流动力学不稳定的患者张力性气胸必须基于临床检查或护理点超声检查（POCUS）。?疑有心脏骤停或严重低血压的张力性气胸时，立即开胸减压。?针刺胸腔减压起到快速治疗的作用，可使用专门穿刺针（较长且不易弯折）。?如果具备专业技术，任何在CPR下进行针刺减压的尝试都应该是开胸造口术或胸腔置管术后进行。?胸部减压能有效治疗张力性气胸，优先于其他措施。中毒预防?中毒很少引起心脏骤停。?用苯二氮卓类药物、血管扩张剂和纯α-受体激动剂处理高血压急症。?药物引起的低血压通常对静脉输液治疗有效。?对心律失常除了进行ALS（高级生命支持）治疗之外，在可用的情况下使用特定的治疗方法。?提供早期高级气道管理。?如有解毒剂应尽快使用。心脏骤停的治疗?门槛要低，保证自己的人身安全。（图10）。?考虑采用解毒、去污、强化毒物消除等具体处理措施。?在有氰化物、硫化氢、腐蚀剂和有机磷等化学物质存在时，不要使用口对口通气。?排除所有可逆性心脏骤停的原因，包括可能由有毒物质间接引起的电解质异常。?监测病人的体温，因为药物过量时可能会出现低热或高热。?要做好继续长时间复苏的准备。在长时间的复苏措施中，毒素的浓度可能会随着新陈代谢或排泄而下降。?向区域或国家毒物中心咨询有关中毒病人治疗的信息。?当常规CPR在可实施的环境中失败时，考虑将体外心肺复苏（ECPR）作为心脏骤停患者的抢救治疗。特殊环境医疗环境手术室内的心脏骤停（OR）?通过持续监测识别心脏骤停。?通知外科医生和手术室抢救团队。呼救和获取除颤器。?启动高质量的胸外按压和有效的通气。?遵循ALS（高级生命支持）流程，重点