微病例胆石性肠梗阻误诊三例

病例1

女，60岁，因腹痛腹胀，恶心呕吐4d于年5月10日入院。既往未诉胆囊结石及胆囊炎病史。入院查体示：痛苦貌，皮肤巩膜无黄疸，腹膨隆，可见肠型及蠕动波，可闻高调肠鸣音及气过水声。腹部数字化X线片（digitalradiography,DR）检查示：小肠扩张及多个气液平面，提示机械性肠梗阻。由于患者经济条件差，未进一步检查超声及腹部CT，经积极保守治疗无效，3d后行剖腹探查术；术中见距Treizes韧带cm处粪石嵌顿，近端肠管扩张，远端肠管干瘪；考虑为粪石性肠梗阻，行肠管切开取石，取出直径约4cm结石；进一步行肠减压时发现胆囊十二指肠瘘，明确诊断为胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻。遂追加胆囊切除术、十二指肠闭瘘、空肠营养造瘘，腹腔置管引流。术后十二指肠有少量渗漏，保守治疗，术后34d痊愈出院。

病例2

女，81岁，因腹痛腹胀伴停止排气排粪3d于年4月5日入院。既往胆囊结石胆囊炎病史20年。门诊行腹部DR示：中腹部可见多个气液平；考虑为肠梗阻。入院后行全腹CT检查示腹腔内大量肠管扩张，可见液平面，右下腹可见直径3cm高密度影；胆囊结石，胆总管扩张结石，肝内胆管积气。入院诊断为粪石性肠梗阻，并行保守治疗。3d后无明显好转行剖腹探查术。术中距回盲部30cm可见直径3cm结石嵌顿回肠致肠梗阻、胆囊结石，胆总管扩张（直径2.5cm），内有多发结石。术中切开肠管取出黑绿色结石，考虑为胆石性肠梗阻。进一步行肠减压、胆囊切除、胆总管切开取石，T管引流术。术后常规治疗，术后24d痊愈出院。

病例3

男，58岁，因进食后腹胀，恶心呕吐1d于年2月6日入院。既往有胆囊炎和胆囊结石病史。门诊行胃镜检查示十二指肠结石，胃镜无法取出。经保守治疗无效行剖腹探查术，术中见结石嵌顿于十二指肠降部；将结石挤入空肠上段，切开取石，可见一5cm×3cm×3cm铸型结石，同时探查发现胆囊十二指肠瘘，诊断为胆石性肠梗阻。行胆囊切除、十二指肠闭瘘术，空肠置营养管，腹腔引流。术后患者恢复顺利，术后12d痊愈出院。

胆石性肠梗阻是胆囊或胆总管结石排入肠道并阻塞肠道所致，占整个肠梗阻的1%～4%。由于其发病率低，临床医生对它认知率较差，其症状与其他原因导致的机械性肠梗阻鉴别困难，往往造成漏诊和误诊。

本病患者大多数存在胆肠内瘘，胆囊或胆总管的结石是通过内瘘进入胃肠道的，其中最常见的是胆囊十二指肠瘘，其次是胆囊结肠瘘、胆囊胃瘘和胆总管十二指肠瘘；若有胆肠吻合手术史，胆石也可通过胆肠吻合口进入胃肠道。进入胃肠道的胆石除少数被呕吐出外，绝大部分从粪便排出，仅10%～15％直径大于2.5cm的胆石可引起肠梗阻。我们体会，术前明确病因诊断对胆石性肠梗阻治疗十分重要，可采用多种影像检查相结合的方法提高术前诊断的准确率。胆石性肠梗阻除具有肠梗阻的一般临床表现外，还有以下临床特征：（1）患者多有胆石症病史，发病时常先有上腹部疼痛或典型的胆绞痛发作，继之出现肠梗阻症状；（2）肠梗阻症状时轻时重，梗阻由不完全逐渐发展为完全；（3)X线腹部平片、B超和CT等检查除发现肠梗阻征象和胆系结石外，多能发现胆道积气，个别还能在腹腔内发现阳性结石影。掌握以上特征是提高本病早期诊断和及时治疗的关键，凡中老年患者，尤其老年女性患者，在胆石病的基础上，或排石治疗中出现剧烈上腹痛，短时有缓解，继之出现机械性小肠梗阻表现，应警惕本病的可能性。

胆石性肠梗阻的治疗应视具体情况而定，如病程短、结石较小或梗阻不全者，可先行保守治疗，多数胆石可自行排出；反之，则应及时剖腹探查，尤其是经短期保守治疗症状不缓解者。手术方式应先将胆石推向近端扩张的肠腔再切开肠壁取石。同时还应彻底探查整个胃肠道，防止肠道其他部位的胆石遗漏引起复发，特别要注意隐匿于十二指肠后腹膜的胆石。是否同时处理胆道疾患和胆肠内瘘存在争议。我们认为应根据患者术中的情况决定，若患者的一般情况良好，且胆道病变的处理不太困难、麻醉亦较为满意，可同时处理胆道疾患和胆肠内瘘，否则应择期手术；对于合并肝外胆道结石者，应力争同期手术处理。

参考文献(略)

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