肠梗阻患者病情的复杂性和高风险性决定了其成为腹部外科疾病诊疗中的难点之一，其中老年患者的治疗过程中相关因素更加复杂，若忽视其中的某些因素，则容易导致不良结局。从营养风险角度分析：其高龄因素本身就是营养风险的指标之一，较长时间的禁食以及可能进行的手术治疗均是营养风险的增高因素。循证医学证据表明，对营养风险筛查(NRS)评分≥3分的患者应给予营养支持，但由于肠梗阻患者的肠道通过障碍，只能给予肠外营养。肠梗阻被几乎所有的教科书列为肠内营养的禁忌。但近年来，肠梗阻导管的临床应用可以使梗阻症状迅速缓解，肠道功能得以恢复，为肠内营养在肠梗阻患者的应用提供了可能。
笔者采用回顾性研究的方法，对年6月至年2月住院的老年无血运障碍的肠梗阻患者，确定需要进行营养支持者，首先应用肠外营养支持；在应用肠梗阻导管进行有效低位肠道减压基础上，将患者分为两组，一组持续应用肠外营养，一组给予肠内营养，观察两组肠道直径变化、胃肠道减压的量和性质、并发症发生率等指标变化，同时观察患者生化指标的变化，评价肠梗阻患者治疗过程中肠内营养的安全性。
一、对象与方法
年6月至年2医院诊断为机械性肠梗阻的患者，且入院至次日凌晨未接受手术治疗，入院时NRS评分≥3分。纳入标准：年龄＞60且≤90岁，知情同意并接受了肠梗阻导管减压治疗；排除标准：年龄≤60岁，确诊或疑似血运性梗阻及动力性梗阻，由于各种原因未接受肠梗阻导管减压治疗。符合人选标准的共40例患者，其中男性22例、女性18例，年龄62～84岁，平均(70.85±5.48)岁。
入院时对患者采用中华医学会肠外肠内营养学分会推荐的NRS方法进行营养风险筛查。评分≥3者，判断为具有营养风险，入院后即给予肠外营养支持。笔者采用葡萄糖+脂肪乳剂双能源系统给予非蛋白热量92kJ·kg-1·d-1，其中采用20％中长链脂肪乳剂提供40％-50％热量，并应用普通胰岛素控制血糖；给予氮0.25g·kg-1·d-1。(复方氨基酸注射液18AA-Ⅲ，每ml含氮量15.2g)，所有患者在应用全肠外营养期间均给予谷氨酰胺双肽[N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺]。全部的肠外营养配方均经药剂师专人审核后由专职护士在层流配液间按标准程序混合配置全合一输液袋，送回病房使用。
当患者腹部症状减轻，影像学检查证实肠管直径回缩、肠壁血运良好、肠内容被有效减压情况下，将患者分为两组：对照组继续应用肠外营养支持；研究组开始口服肠内营养制剂(能量密度4.18kJ／ml)，从每次50ml开始，水浴加温至温度适宜，首日ml，每日增加ml，同时减少肠外营养供给，使每日总热量摄入量维持不变，直至肠内营养达到1ml·d-1，约kJ·d～，停止肠外营养。根据患者血糖测定结果决定胰岛素应用。两组患者性别、年龄及梗阻部位等因素均具有可比性(表1)。
记录快速置管从开始进镜到置管固定完毕所用时间，观察腹部症状的改善时间，记录每日的胃肠道减压量，置管前及置管后次日应用超声测量小肠最大直径同时观察肠壁血运情况，必要时重复检查。记录应用肠内营养开始时间及应用过程中的并发症发生率等指标的变化。
入院时及入院后每周重复进行营养风险筛查1次(住院未超过1周者出院时重复评定1次)。在入院时及此后每周对应13取血(住院未超过1周患者出院前1日取血)，在医院检验中心采用SysmexXT-i全自动血液分析仪检测血常规，全自动生化分析仪测定生化指标，期间根据需要，监测血糖及电解质变化以便予以调整。
二、结果
平均导管放置所用时间为(24.83±7.95)min。肠梗阻导管放置后，65.0％的患者(26／40)1-2h内腹胀、腹痛情况明显缓解；27.5％(11/40)患者在48h内症状完全缓解；7.5％(3／40)患者症状改善不明显。经口型肠梗阻导管首个24h减压量(±)ml，第2个24h减压量(±)ml，经肛型肠梗阻导管减压量未精确计量。患者肠梗阻导管放置前后的小肠肠管直径(每例患者肠管最大直径自身对比)分别为(4.26±0.55)cm及(2.16±0.39)cm，差异具有统计学意义(P＜0.)。
研究组开始肠内营养时间为导管放置后(25.25±8.17)h。应用肠内营养后腹痛、腹胀、腹泻的发生率分别为15.0％(3／20)、20.0％(4／20)和10％(2／20)，经减慢摄入速度及对症治疗后均可缓解。研究组及对照组临床观察及超声检查未见肠道梗阻加重、肠壁血运功能障碍、胃肠道穿孔等严重并发症出现；研究组病例中75％(15／20)最终过渡到仅使用肠内营养，完全停用肠外营养，25％(5／20)的患者单纯给予肠内营养尚不能满足全部营养支持的需求，同时仍需要继续给予部分肠外营养以补足。
两组患者入院时前白蛋白均值低于正常，1周后达到正常值范围，组内比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，但差值的组间比较差异无统计学意义；两组患者入院时三酰甘油均值高于正常，治疗后研究组降至正常，但差值的组间比较差异无统计学意义；两组患者NRS评分、血常规及其他生化指标差异无统计学意义(表2)。
三、讨论
近年来，营养支持被认为是疾病治疗的重要组成部分，其被重视程度日益提高。肠梗阻的治疗过程中，对营养物质的给予需求同样贯穿于整个治疗过程中，并随着时间的推移而变得越来越突出。
用NRS方法对老年肠梗阻患者进行筛查，不能经口摄食首先是重要的营养风险分数组成之一；关于年龄因素，欧洲Kangdroup等学者依据循证医学方法设计的NRS营养风险筛查方法中特别提出，年龄是重要的评分指标之一，对于≥3分即意味着存在营养风险而言，年龄≥70岁计1分已占有相当大的权重。
另有文献报道对于平均年龄61.11岁的结直肠癌患者若营养风险≥3分，术后并发症的发生率显著升高。因此，笔者对本组患者(NRS评分t＞3分)均在入院后给予营养支持。对肠梗阻患者公认的营养给予方法是经肠外营养，肠外营养的应用效果明确，实施简单；但为满足有效地支持和肠黏膜屏障保护，需要同时给予谷氨酰胺双肽，必然造成费用的升高，且肠外营养的应用存在着较高的感染并发症和代谢并发症风险。
但肠梗阻患者无法进行肠内营养，特别是在梗阻未解除状态下，肠梗阻被认为是肠内营养的禁忌证。有肠管血运障碍的患者肠管自身已有受累，此段肠管无法应用肠内营养，被列为绝对禁忌，应根据肠管血运障碍情况处理：急性血运障碍进行急症手术，对于慢性静脉型血运障碍在严密观察下采用非手术治疗。
对于机械性梗阻和动力性梗阻患者，传统观点认为此类患者无法给予肠内营养的原因在于经口摄取会增加胃肠道内容物的绝对量，导致梗阻口端的胃肠道扩张加重，肠内压进一步升高可能导致肠壁内血管受压，进展到血运障碍，继之出现缺血、坏死甚至穿孔，但此类患者由于其梗阻口端肠管仅有扩张并无本身明显缺血改变，故肠道吸收功能存在，可供利用；对于部分低位机械性梗阻患者甚至全部或大部分小肠吸收功能均有利用可能。但问题的关键在于如何进行有效减压使梗阻口端肠管肠道内张力减低，局部微循环改善，以利于尽快利用吸收功能。
对人体而言，由于胃肠道本身具有较强的容受和调节作用，应用肠内营养更加符合生理，且肠内营养在维持肠道黏膜高度、保护黏膜屏障功能、同时直接给予肠道黏膜细胞供给营养方面较肠外营养有着不可比拟的优点。传统的胃肠减压仅能进行胃内减压，至多可解决部分患者的十二指肠和近端空肠的减压，无法满足大部分空肠和回肠的减压。
因此多数肠梗阻患者在进行必要的检查和初步治疗后需要通过急症手术解除梗阻，部分左半结肠梗阻的患者甚至需要先做结肠造口减压，待一般情况改善，条件允许时再次进行确定性手术。对老年患者而言，急症手术的不确定性和巨大风险、短时间内再次手术的双重打击使之较年轻患者面临着更严重的风险。老年患者的脏器功能储备下降，机体代偿能力相对较差，液体的容量负荷及代谢负荷对于其心脏、肾脏和肝脏都是高风险因素，需要临床医生谨慎处理。
对于无血运障碍的老年肠梗阻患者，笔者采用内镜X线透视辅助下快速放置肠梗阻导管低位减压的方法，可快速降低肠道压力。经口型CLINY肠梗阻导管可在内镜辅助下结合手法推送将其头端迅速送达到空肠甚至回肠，置管完成后将其前水囊充水。机械性梗阻患者由于其肠蠕动功能存在，肠道运动推动其头端重力锤和水囊不断前进，同时对肠内容物有效减压，此时经口少量饮水的目的在于减少导管外壁和肠内壁之间的摩擦阻力，利于导管的推进，较之以往仅将导管先端插至胃内，待其自主运行的置管方式减压更为迅速有效；同时经口饮水还可保持咽部湿润、减少患者的不适感并经胃肠道补充部分水分。
动力性梗阻需根据梗阻原因具体分析：多数情况下，肠梗阻导管减压对动力性梗阻患者的肠内压力降低有效，但经口型导管的移动相对缓慢，应采取积极治疗措施以有效解决动力性梗阻的病因。经肛型肠梗阻导管置管完成后，即给予温水反复灌洗，可使结肠梗阻口端拥塞的肠内容软化、稀释、便于排出；随着结肠压力的减低，空回肠内容物可较顺利地进人结肠，从而达到解除梗阻、改善腹部症状体征的目的。
已有部分应用肠梗阻导管治疗的报道，多针对于结肠梗阻，特别是左半结肠梗阻的患者，也有采用腔内金属支架缓解左半结肠梗阻的报道；腔内金属支架的放置，可以在一定程度上缓解左半结肠梗阻患者的症状，但放置支架有相对较高的价格和与之伴随的出血、穿孔、移位等风险，同时对于右半结肠以上的梗阻无法采用。而对肠梗阻患者肠道减压后给予肠内营养的临床研究报道较少见。
笔者在应用肠梗阻导管进行充分低位减压的基础上，采取超声及腹平片动、静态结合观察肠管张力及肠道运动变化情况。超声检查所示，多数患者可在肠梗阻减压后，肠管情况迅速改善。在确定肠道功能恢复的前提下，经口给予患者肠内营养制剂，从而有效地解决了肠梗阻患者无法利用胃肠道进行肠内营养的难题，虽然可能部分小肠梗阻患者梗阻尚未解除，但肠梗阻导管可保持胃肠道的低位持续有效吸引，即使部分营养制剂尚未完全消化吸收，亦可被位于肠道内梗阻部位口端的导管减压吸出，不会造成肠内高压。
本研究表明，患者采用上述方法进行胃肠减压后，可以较好地接受肠内营养，虽有部分患者有胃肠道症状出现，但经过简单处理均可继续实施；大部分患者可以应用肠内营养完全替代肠外营养，仅有部分病例尚不能达到完全肠内营养的目标。本研究组病例中未发生与肠内营养有关的严重并发症。两组患者入院时及1周后的各项检查指标比较差异均无统计学意义，表明两种营养支持方法具有类似的治疗效果。
本研究患者虽为肠梗阻，但减压部位位于空回肠较深远处，胃液、胆汁、胰液、肠液等上消化道液等可随肠蠕动进入空回肠，应用口服肠内营养制剂的方法有更多的消化道利用机会，采用整蛋白型肠内营养剂的原因也正是基于此种情况下，消化酶可以发挥作用，虽然其中含有纤维素成分，但到回肠尚未形成成形肠内容，可以被导管有效减压而不发生管道阻塞。该方法的应用还可进一步采用液体造影剂进行可控性肠道造影检查，以明确梗阻部位及病因，并可通过导管给予适当的药物治疗，为降低患者的急诊手术率同时降低患者的治疗风险奠定基础。
本研究结果表明，对于老年非血运性障碍肠梗阻患者，采用内镜辅助X线快速胃肠道置管减压，特别是有效的低位减压，无论是通过经口型导管减压抽出还是通过经肛型导管排出肠内容，均可迅速缓解腹痛、腹胀等临床症状，降低肠道内压，使肠管直径恢复，肠壁血运改善，从而恢复肠道运动和吸收功能。可以使临床症状迅速缓解，肠道功能得以恢复，即使梗阻病因尚未解除，仍可给予肠内液体补充和肠内营养，并且营养支持治疗的效果与单独应用肠外营养差异无统计学意义，该种治疗方案是安全的。由于本项临床研究工作开展的时间较短，相关的进一步研究有待深入进行。
（有删节）
原作者:陈鄢津杨强赵卫川周振理
作者单位:医院胃肠外科
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