短肠综合征（shortbowelsyndrome，SBS）是指各种原因引起的广泛小肠切除或旷置后，肠道有效吸收面积显著减少，残存的功能性肠管对营养物质的处理能力急剧下降，出现以腹泻、水电解质紊乱以及各种营养物质吸收障碍为主的症候群。肠系膜缺血性疾病是SBS的主要原因，占所有病例的45%[1]。
人群中，SBS的表现及严重程度差异很大，这取决于所切除肠管的解剖特性、残存肠管的长度及功能是否正常、是否保留回盲瓣及结肠等方面。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）根据解剖类型不同将SBS分为3型：直接接受空肠造瘘的类型属于Ⅰ型；接受小肠-横结肠吻合的类型属于Ⅱ型；保留了回盲瓣，行空肠-回肠吻合的类型属于Ⅲ型[2]。国内学者又根据剩余小肠是空肠还是回肠进一步将Ⅱ型分为Ⅱa型、Ⅱb型；Ⅲ型分为Ⅲa型和Ⅲb型[3]。由于各型SBS患者肠道吸收功能不同，营养支持的方式也不尽相同，临床应用中需根据患者的自身特点制定个体化治疗方案。
病例资料
患者，61岁，女性，在无明显诱因情况下突发全腹部持续性绞痛11h，于年8月16日23:30前来就诊。给予肌肉注射盐酸消旋山莨菪碱注射液，腹痛不能缓解。既往有5年房颤病史，未规律治疗。
查体：体温38.7℃，心率24次/min，血压90/53mmHg，呼吸25次/min。身高cm，体重53kg，体重指数21.50kg/m2。未闻及肠鸣音，全腹部轻度肌紧张及反跳痛。血常规：WBC28×/L，NEUT%93%，HGB12.4g/L，PLT×/L，HCT53%。血生化：ALT53U/L，ALB33g/L，PALBmg/L，BUN15.1mmol/L，CREAμmol/L，［K+］3.2mmol/L。凝血系列：PT15.7s，D-二聚体μg/L。动脉血气分析（不吸氧状态）：pH7.，POmmHg，PCOmmHg，Lac4.6mmol/L。NRS评分为0分。立位腹平片、腹部超声未见明确异常。腹部CT平扫+增强可见肠系膜上动脉起始部位截断，远端动脉未显影，肠壁强化减弱，小肠肠壁及其系膜区可见散在气泡影。
入院诊断：1、急性肠系膜上动脉栓塞伴弥漫性腹膜炎；2、感染性休克；3、代谢性酸中毒；4、肾功能不全（肾前性）；5、肝功能不全（轻度）；6、低钾血症。
治疗：抗炎、扩容，积极纠正休克状态。完善术前相关化验检查，于年7月17日凌晨01:00，急诊行剖腹探查，术中腹腔内有明显粪臭味，未见明显腹腔积液。见距离屈氏韧带远端30cm小肠、盲肠及升结肠大面积坏死。术中切除坏死小肠、右半结肠，保留屈氏韧带以远30cm空肠，将胃管留置于十二指肠降部，行残余空肠-横结肠端侧吻合术。术后返回SICU继续纠正休克，调整内环境状态。术后第2d转入普通病房。术后第2d体重术前由53kg降低到50kg。术后NRS评分为3分。1.1肠外营养（PN）支持（表1）术后早期（术后2—14d）每天的基本配方为：20%结构脂肪乳（C6—24）mL，8.5%复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）mL，10%ω-3鱼油脂肪乳mL，10%葡萄糖注射液mL，50%葡萄糖注射液mL。补充注射用水溶性维生素、脂溶性维生素注射液Ⅱ、多种微量元素注射液Ⅱ、甘油磷酸钠注射液各1支，补充生理需要量的电解质。非蛋白热量（NPC）.5kJ/d，总氮量11.5g/d。按50kg体重计算：NPC.6kJ/（kg·d），氮量0.23g/（kg·d）。糖脂比1:1，热氮比:1。于我院静配中心配置成“全合一”营养液，8—12h内静滴。同时计算患者每日消化道体液丢失总量，额外补充电解质保持机体电解质平衡。患者对PN耐受性良好，术后各项化验指标良好（表2）。术后第15d修改配方，减去尤文，同时减少葡萄糖供给量。使得总体非蛋白热卡糖脂比例仍保持在1:1，NPC.7kJ/d；总氮量11.5g/d；按49kg体重计算：NPC95.9kJ/（kg·d）；氮量0.g/（kg·d）；配置成“全合一”营养液，8—12h内静脉滴注。术后2周白天开始少量多次口服肠内营养混悬剂（SP），进食量根据患者实际情况逐渐增加。术后第16d经有关培训后患者出院，接受家庭PN。住院期间为减少消化液丢失，减轻腹泻症状，使用奥曲肽50μgQ8h，皮下注射。给予艾司奥美拉唑40mg，2次/d，静滴。出院时将注射用艾司奥美拉唑改为艾司奥美拉唑肠溶片40mg/次，2次/d口服。1.2肠康复治疗出院时对患者进行肠康复治疗宣教。在液体补充方面尽量限制饮水，改为口服肠内营养混悬剂（SP）、米糊、面糊、功能饮料等。逐步开始补充固体食物，如糕点、饼干、蛋糕、肉松、蒸鸡蛋、奶酪等高热量、高蛋白饮食。白天间断少量多次口服。嘱患者避免喝牛奶，避免摄入草酸钙含量高的食物（芥菜、菠菜、蓝莓、黑莓、猕猴桃）。出院后为延缓胃肠道蠕动，开始长期口服洛哌丁胺6mg/次，3次/d。1.3随访患者出院后第30d首次复查。出院后对家庭PN耐受良好，日常基本生活能自理，体重略有下降。随着肠道功能开始代偿，经口进食量在术后第二个月开始增加。腹泻次数开始减少。患者体重仍然在下降中，但各项实验室营养已经指标恢复正常。表1患者PN配方表2患者术后急性期各项指标对比
讨论
SBS患者大部分小肠切除后，残余小肠难以吸收足够营养物质以满足机体对营养的需求，导致消化、吸收障碍和营养不良。根据病程SBS可分为3个阶段，即急性期、代偿期和恢复期[4]，术后2个月属于急性期，此时SBS患者残余肠道还未出现肠适应，每日肠液排泄量可达5—10L，容易出现腹泻、水/电解质紊乱、营养不良等表现。此时PN是主要的治疗手段。有国外学者证实残存小肠＜60—65cm的SBS患者容易发生PN依赖[5]。本例患者行空肠-横结肠吻合，属于Ⅱa型。残存小肠约60cm（包含十二指肠在内）。急性期的治疗重点在于：1、合理的PN方案；2、维持内环境稳定；3、尽快开始肠道康复治疗；4、缓解腹泻症状。
2.1PN配方及营养底物的选择在术后早期的PN配方中，我们选择了复方氨基酸18AA-Ⅱ及结构脂肪乳及葡萄糖作为患者的主要的营养底物。NPC供应为2kcal/d，糖脂比为1:1，热氮比为.5:1。术后5d使用了ω-3鱼油脂肪乳。根据生理需要量加入电解质、维生素和微量元素。同时注意补充因胃肠减压及术后频繁腹泻导致的额外电解质丢失。急性期PN中给予的总热量不宜太高，特别是葡萄糖的输入量不宜太大，NPC中能量的供给糖脂比例为1:1较为合适。
复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）作为第三代氨基酸制剂，是平衡型氨基酸的经典产品。它提供的的总氮量不仅能够满足机体的需要，而且它含有8种必须氨基酸和两种条件必须氨基酸（酪氨酸、胱氨酸），非必须氨基酸种类也齐全，再者，其碱性氨基酸使用醋酸盐，还避免了使用后出现的代谢性酸中毒[6]。目前已经广泛的应用于临床中。
20%结构脂肪乳（C6—24）对患者耐受性更好，氧化更快，不容易发生酮症或高脂血症，能够明显增强氮储留效果，而且含有的短链脂肪酸有促进肠道血流、刺激胰酶分泌、促进结肠内水钠吸收等特点，使得在目前临床常用的脂肪乳制剂中，力文相对适合应用于SBS患者。值得
