导读癌性肠梗阻(MalignantBowlObstruction,简称MBO)，又称恶性肠梗阻，是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是胃肠道肿瘤和盆腔肿瘤晚期的常见并发症之一，症状多，手术切除可能性小，病情危重，预后差，患者的生活质量严重下降，治疗非常困难。晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%一43%，最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌、结直肠癌和胃癌。与大肠梗阻相比，小肠梗阻更为常见，20%的患者大肠和小肠同时受累。
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病因不同预后不同
肠梗阻病因可分为癌性和非癌性两大类。癌性病因主要是指由于癌症播散(小肠梗阻常见)和原发肿瘤(结肠梗阻常见)造成的梗阻。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱(如低钾)、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素，从而使病情进一步复杂及恶化，预后不良。非癌性病因是指术后或放疗后可出现的肠粘连、肠道狭窄及腹内疝，年老体弱者粪便嵌顿等。非癌性原因所致的肠梗阻发生率约占MBO的3%--48%，如诊治及时，预后良好。
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MBO诊断标准
有肠梗阻临床证据（包括病史、体格检查和影像学证据）；
屈氏韧带以下的肠梗阻；
原发肿瘤累及腹膜；
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MBO时要做哪些检查
腹部双平面X线平片是诊断MBO的可靠方法，也用于评估病情演变。
CT检查：对肿瘤和梗阻水平具有诊断价值。
磁共振检查：和CT相比在成像方面有优势。
多数情况普通腹部造影足以确诊MBO，如果患者一般情况好、肿瘤可以切除或怀疑梗阻部位单一时应做造影、CT或MR检查；对比造影可以确定梗阻部位及梗阻程度，还可以排除由于运动障碍引起的肠阻塞。如果决定手术，需要更为精确的放射学信息以判断肿瘤特点、梗阻部位、淋巴结情况和转移、扩散情况时，需行CT或MR检查。
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MBO有哪些临床表现
大多发病缓慢,病程较长，常为不全性肠梗阻。常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等。初始症状通常为间歇出现可自发缓解的腹痛、恶心、呕吐和腹胀，症状发作时通常仍有排便或排气。症状随病情进展而逐渐恶化为持续性梗阻。后期,病人体温升高，腹胀更加明显，肠管扩张后肠壁增厚，渗出增加，如病情继续进展，病人腹痛可转为持续性腹痛阵发加重的肠缺血绞窄表现，甚至出现肠穿孔，感染性腹膜炎、感染性休克等严重并发症。症状与肠梗阻部位及程度相关。
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决定治疗效果的因素
肿瘤疾病所致肠梗阻患者的治疗成功与否受到多种因素的影响，如梗阻程度、病变类型、肿瘤临床分期及总体预后、之前和未来可能进行的抗肿瘤治疗及患者的健康和体力状况等。医生须根据患者的预后、肿瘤的生物学以及最重要的方面)生活质量，权衡各种治疗方案的利弊，推荐个体化姑息性治疗。早期手术为主要手段，但对手术治疗后可能预后不良的患者，如肿瘤腹腔内广泛播散者、一般状况差者和大量腹水者则不应常规实施手术治疗。对于无法接受手术的恶性肠梗阻(MBO)患者，目前是以改善生活质量为目标的个体化姑息治疗，但治疗方式选择复杂，临床中需量体裁衣制订个体化方案。中医药在肠梗阻的治疗中有显著疗效，但在MBO的姑息治疗中如何应用，如何规范地进行中西医结合个体化姑息治疗，临床报道并不多见。
患者无腹水、腹部无可以触及肿块和术后肠功能恢复良好的患者预后相对较好，有腹水、腹部可触及肿块或术后继续梗阻的患者预后差。
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治疗前应该明确的问题
1.能否行手术治疗，手术的风险与获益如何；
2.可否可行放置支架；
3.是否有必要安置胃管或肠梗阻导管；
4.哪些药物可以控制患者症状；
5.有无针对性的特色治疗：
6.中医药治疗该何时介入，怎样应用。
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十大治疗措施
1.手术治疗:有开放式手术及经腹腔镜手术；
2.内镜引导下的治疗：包括经皮内镜下胃造瘘引流（PEG）和内窥镜下放置支架；
3.药物治疗：
止痛药；
镇吐药物、促进胃肠道动力的药物：甲氧氯普胺可用于功能性肠梗阻的患者，但在完全性机械性肠梗阻中并不推荐使用，因其可能加剧绞痛、恶心和呕吐。其他的止吐药有丁酰苯类、抗组胺类和酚噻嗪类。联合使用作用于不同部位的止吐药比单药更加有效。
生长抑素类似物：奥曲肽能更好地控制恶心、呕吐症状，减少胃肠道分泌量。对于奥曲肽治疗有效、预期生存期1个月的MBO患者，推荐使用长效奥曲肽。
抗胆碱类药物：抗胆碱类药物具有抑制消化液分泌的作用，但其抑制作用较弱，并且可引起口腔干燥、口渴等不良反应。常用药物为东莨菪碱、山莨菪碱。
糖皮质激素：皮质醇类药物在肠梗阻中有潜在的益处，首先是其止吐作用，其次能减轻肿瘤及神经周围的水肿。
4.鼻胃、鼻肠管吸引：有效的经鼻胃、肠管减压在MBO治疗中非常重要。
5.肠梗阻导管：肠梗阻导管分为经鼻肠梗阻导管和经肛肠梗阻导管。经鼻肠梗阻导管可快速缓解低位小肠恶性梗阻或右半结肠恶性梗阻患者的急性肠梗阻症状，经肛肠梗阻导管可以很好的缓解结直肠的恶性梗阻。
6.全肠外营养（TPN）：TPN的主要目的在于支持或恢复患者的营养状况，纠正或预防营养不良相关的症状。TPN可以延长生存期，但也可以导致多种并发症而延长住院时间。患者消瘦，营养差，血红蛋白、白蛋白均低，宜及早行TPN。
7.中医药治疗：MBO属中医学的“关格”、“肠结”、“腹胀”等，发生机制多为正虚邪实。治疗多采用承气汤为主方的中药肛滴或灌肠、针灸等。中药灌肠加双侧足三里穴位注射治疗恶性肠梗阻疗效确切，无毒性及不良反应，适合不能耐受手术的期肿瘤患者。
8.肿瘤体腔控制技术：河南医院肿瘤科邓运宗主任以腹腔热灌注系统为途径，结合腹腔内综合治疗及全身中西医结合特色治疗，获得良好的治疗效果。
9.精确放射治疗：真正解除梗阻方法是消除导致梗阻的肿瘤或解除梗阻部位，造成梗阻肿瘤的缩小或消退是治疗恶性肠梗阻的基础。精确放疗主要针对巨块型的肿块进行照射，几乎很少对周围脏器产生放射性损伤，对肠梗阻的缓解作用是确定的。患者耐受性较好。
10.化疗：恶性肠梗阻之源在于肿瘤，治果必澄源，因此选择有效的化疗方案治疗尤为重要。
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展望
不同的肿瘤有不同的行为和可变的治疗反应，如生存率和再梗阻率。虽然MBO是很多肿瘤患者的共同终点，姑息性干预的结果可能差别很大，需要确定MBO的原因，特别是患者个体差异、以前的治疗过程。医学进展可能改善部分治疗反应良好的MBO患者的结局，十种治疗方法的合理、及时应用，是治疗成功与否的关键，但起码在革命性的治疗方法出现之前，精确把握各种治疗的适应症并有机配合，才能给癌性肠梗阻患者带来生的希望。
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河南中医院
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