来源：磁共振成像传媒
周立霞,卜静英,耿左军,等.胎儿肠梗阻的MRI诊断.磁共振成像,,8(2):-.
周立霞，医院医学影像科，博士，副主任医师，副教授。
教育背景：年于河北医科大学博士研究生毕业
专业特长：神经影像与小儿影像学
获得奖励或荣誉称号：获得河北省卫计委医学科技一等奖2项
研究方向：胎儿MRI、中枢神经系统脱髓鞘疾病MRI
社会兼职：医院学会放射学专业青年委员、河北省医学会放射学放射学专业青年委员
胎儿期肠梗阻是比较常见的先天性肠道异常，产前诊断对评估预后和生后手术治疗至关重要。产前超声是胎儿检查的主要影像学方法，近年来随着胎儿MRI普及，MRI已经成为产前畸形筛查的有力补充。胎儿MRI图像分辨率高，能提供更丰富、准确的诊断信息，逐渐被临床重视。本文对26例先天性肠梗阻胎儿的MRI影像表现进行分析，探讨其在产前诊断和生后治疗中的价值。
1材料与方法
1.1研究对象
年9月至年2月，在我院行胎儿MRI诊断肠管扩张，提示肠梗阻者26人，均先行胎儿超声检查，并于产后随访手术或病理证实。孕妇年龄22～35岁，平均年龄(27.00±0.73)岁；胎儿孕周23～35w，平均孕周(29±2)w。
1.2仪器与方法
MRI检查及诊断：应用GE1.5TSignaExcite1.5T超导型磁共振仪，相控阵8通道体部线圈。孕妇取仰卧位，通过快速定位序列调整线圈中心位于胎儿腹部。采集胎儿横断面、矢状面及冠状面。采用4个序列包括2D快速平衡稳态进动序列(2Dfastimagingemploysteadyacquisition，FIESTA)、单次激发快速自旋回波(single-shotfastspinecho，SSFSE)序列、快速反转恢复运动抑制序列T1WI(fastinversionrecoverymotioninsensitiveT1WI，FIRMT1WI)、弥散加权成像(diffusionweightedimaging，DWI)。扫描层厚5～6mm，层间距-2～0mm。
所有MRI图像均由2位以上高年资医师进行会诊后再出具影像学报告。小肠梗阻及结肠梗阻诊断标准：24w前小肠内径超过4mm，结肠内径超过7mm；24w后小肠内径超过7mm，结肠内径超过18mm。
1.3随访
所有胎儿均于产后追踪随访，10例引产胎儿经尸检证实，16例生后手术治疗，收集手术记录及病理资料。
1.4统计学分析
结合随访结果分析MRI对胎儿肠梗阻诊断的正确率和误诊率。
2结果
2.1胎儿肠梗阻的MRI表现及随访结果
2.1.例十二指肠或空肠近段狭窄或闭锁
MRI表现均为十二指肠管腔明显扩张，胃泡扩大。3例十二指肠闭锁，梗阻部位远端肠管内液体充盈明显减少(图1A、B)。2例空肠近端狭窄者伴旋转不良，MRI显示扩张的十二指肠及部分空肠肠管位于右上腹部，梗阻处见“鸟嘴征”(图1C、D)。10例于新生儿期行手术治疗，6例引产后尸检。
2.1.24例胎粪性小肠梗阻
MRI示小肠梗阻，3例伴腹水。2例引产者伴胎粪性腹膜炎。2例生后手术治疗，其中1例胎儿分别于孕33w、35w各行MRI检查一次，肠管宽度由18mm增加至22mm，提示肠梗阻程度加重，于38w出生，产后2d行手术治疗，术中见梗阻位于空肠远段。MRI示手术胎儿两次检查图像，孕33w(图2A～2C)见梗阻区肠袢显著扩张，肠管排列异常可见漩涡征(图2A)。部分肠壁水肿增厚(图2B长箭)，部分肠壁变薄(图2B箭头)。孕35w(图2D、E)见肠管扩张较前显著，肠内容物呈稍短T1长T2信号，提示肠腔内出血可能(图2C、D)。SSFSE序列见梗阻肠管间隙近肠系膜侧低信号的系膜血管扭曲、聚拢(图2C)。DWI序列显示病变区肠管管壁及管腔内见不均匀混杂信号，以高信号为主(图2E长箭)，可见多发斑片状低信号(图2E箭头)。于孕38w顺产后第2天行开腹探查术，术中见部分空肠扭转且缺血坏死，肠腔内容物呈黑褐色，梗阻远端见质地较硬的胎粪阻塞(图2F)。引产后尸检示2例回肠梗阻，1例位于空肠梗阻，1例位于回盲部。
2.1.34例先天性肛门闭锁
MRI显示结肠全程扩张，直肠为主，近肛门处呈盲端样改变。伴小肠轻度扩张及胃泡扩大(图3A～D)，2例伴腹水。均随访证实，其中2例引产，2例于生后在外院行手术治疗。
2.1.41例结肠狭窄或闭锁
MRI示结肠普遍扩张(图4A～D)，表现为T1WI高信号的结肠明显增粗，乙结肠远端狭窄，且直肠较细，近侧小肠管腔未见明显扩张。此例胎儿引产经尸检证实为乙状结肠远端狭窄。
2.1.51例先天性巨结肠
表现为横结肠囊样扩张，远端可见局限性萎陷，降结肠、乙状结肠及直肠管腔及信号正常(图5A～C)，生后证实为节段性巨结肠。
2.例胎儿MRI诊断、随访情况
26例肠梗阻胎儿，24例诊断正确，2例肛门闭锁MRI误诊为先天性巨结肠，无漏诊。正确率为92.3%(24/26)，误诊率为7.7%(2/26)。见表1。
3讨论
胎儿期疾病的首选检查方法为胎儿超声，近年来，随着MRI技术的发展，胎儿MRI逐渐应用于产前诊断胎儿期各系统疾病[1]。目前对胎儿期肠管病变的检查仍以超声为主，MRI在胃肠道疾病的报道较少。
3.1MRI对胎儿肠梗阻部位的判断
当胎儿超声发现肠管扩张，并且伴羊水增多或腹水，则提示存在肠梗阻可能[2-4]。胎儿MRI判断梗阻部位主要根据肠管分布、形态和肠管信号的改变。(1)根据消化道的解剖学分布判断梗阻位置：如左上腹小肠扩张的常为空肠梗阻，右下腹则多见于回肠。肛门闭锁造成的梗阻表部位全结肠显著扩张，同时伴有小肠弥漫轻度扩张(图5)。应同时结合整个消化道的分布判断是否存在肠旋转不良。(2)根据梗阻肠管形态判断梗阻部位：十二指肠远端或空肠近端梗阻时，胃泡和十二指肠球扩大出现“双泡征”[5-6]。巨结肠造成的梗阻会见到扩张段、移行段和狭窄段。肛门闭锁者梗阻的直肠远端呈“盲端样”改变，通过影像学估测肛门闭锁位置，有利于生后手术方式的选择[7]。(3)根据梗阻肠管信号判断的梗阻部位：在胎儿期，根据肠内容物的MRI信号，可以判断梗阻部位。这是因为食管、胃和大部分小肠的内容物为羊水，呈长T1长T2信号；而末段小肠及结直肠内主要内容物为胎粪，胎粪内的矿物质如铜、铁和锰等金属物质有顺磁性效应，可缩短T1时间，呈T1高信号；而且这些物质因造成磁场不均缩短T2时间，因此呈T2WI低信号[8-9]。
3.2胎儿期肠梗阻病因的推断
文献报道胎儿肠梗阻最常见的原因为肠道闭锁或狭窄，以肛门闭锁最多见[10]。本组病例中肛门闭锁胎儿(4例)少于十二指肠及空肠近段狭窄/闭锁(16例)，可能由于后者梗阻位置较高，羊水增多明显，更有利于早期发现梗阻。胎粪性肠梗阻也是较多见的原因之一[11-12]，本组病例中胎粪性肠梗阻4例，其中1例胎儿生后手术中见梗阻肠管末端见到胎粪团块，肠管过度扩张，同时肠扭转继发肠系膜血管缺血。严重的胎粪性梗阻可以出现肠管破裂穿孔、胎粪性腹膜炎、腹水等。胎粪性腹膜炎是一种无菌化学性炎症，有时肠管破口能自行修复，炎症得以缓解，腹水逐渐吸收，但有些新生儿CT检查仍可见腹膜腔残存的包裹性腹水及散在钙化[13]。胎儿期，有些肛门直肠畸形难以准确诊断，尤其是短节段型巨结肠不易与肛门闭锁鉴别，二者都可以表现为局部结肠扩张，远侧直肠变细。先天性巨结肠为动力性梗阻，排空延迟，小肠和胃泡多无明显扩张；而结肠闭锁/狭窄则可以导致近侧小肠、胃泡甚至食管的扩张。由于难以显示胎儿体表结构，本组2例肛门闭锁误诊为巨结肠，因此仍需要结合超声检查。综上所述，胎儿期肠梗阻病因的推断应综合梗阻部位、梗阻区肠管的信号、梗阻远端肠管充盈情况、肠系膜血管的信号变化等综合分析。
3.3MRI快速序列在胎儿肠梗阻诊断中的应用
胎儿MRI多采用快速序列，逐层采集图像，约每1～2s扫描1层，每个序列控制在20余秒左右，从而达到“冻结胎动”的效果[1，14]。本组胎儿肠梗阻病例主要应用FIESTA、SSFSE、FIRMT1WI和DWI4个快速MRI序列，各序列在诊断中各有优劣，逐一分析如下：(1)FIESTA序列为最常用的“白血”序列，成像速度最快，信噪比高，有利于观察解剖结构。(2)SSFSE序列是快速T2WI成像序列。肠管内因含羊水为长T2高信号，而结直肠因含有胎粪为低信号对判断肠梗阻部位有帮助[15]。另外，SSFSE序列也称为“黑血”序列，有助于肠扭转及肠缺血时肠系膜肠管的观察。(3)孙子燕等[16]发现在孕32w后，小肠末端高信号减少甚至消失，仅结肠为T1WI高信号，因此T1WI有助于显示胎儿正常结肠及先天性结肠病变。本研究应用FIRMT1WI序列发现先天性巨结肠、肛门闭锁等结直肠畸形。胎儿MRI图像中T1高信号不一定是末端或结肠，在有些疾病，胎儿小肠亦可呈T1高信号，如遗传性腹泻、囊性纤维化，短结肠畸形等[17]。本组病例中，胎粪性肠梗阻累及的小肠为短T1高信号(图2D)，考虑为胎粪梗阻后继发肠扭转和缺血坏死，导致肠腔内出血、大量炎性细胞和蛋白积聚，顺磁性物质含量增高缩短T1时间所致，此种情况则需要结合肠管分布及多序列综合判断。(4)DWI序列成像速度快，也是常用的胎儿MRI序列。本研究发现正常胎儿小肠及结直肠DWI序列均呈低信号，但是当存在肠缺血梗死时，受累肠壁及肠腔内可表现为不均匀高信号。肠壁高信号可能与缺血坏死所致的细胞毒性水肿有关。当肠管坏死时，肠腔内存在出血、炎性细胞浸润和蛋白积聚导致局部水分子扩散受限，产生DWI高信号。由于出血时期不同，T2透过效应的影响，导致肠腔内DWI信号不均(图2E)。
总之，胎儿MRI应用多种快速成像序列，对胎儿期肠梗阻的定位及病因诊断更准确。有利于评估预后，为产科和新生儿外科医生提供参考。
参考文献[References]
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