FelineHepaticLipidosis
猫肝脏脂质沉积综合征
关键词：猫、肝脏脂质沉积综合征、肝脏、甘油三酯、肥胖、超低密度脂蛋白、TG
要点
目前尚未完全清楚导致甘油三酯（TG）堆积于肝细胞内的原发性代谢性异常机制。
可通过患病猫的病史、临床表现、临床病理学结果、以及肝脏的超声影像特征来得出猫肝脏脂质沉积综合征（猫脂肪肝，FHL）的怀疑诊断；不过，对于脂肪肝来说病史和临床病理学表现并没有特异性，任何的潜在疾病过程都可导致类似的表现。
典型的脂肪肝呈负能量平衡与负分解代谢状态，从治疗的第一天就应使用营养学的方法来纠正逆转；早期的营养支持是猫脂肪肝治疗的基础。
简介
猫肝脏脂质沉积综合征（FHL），是猫最常见的肝胆系统疾病，1-5其特征为超过80%的肝细胞出现过量的甘油三酯（TGs）蓄积，肝脏重量增加超过50%，2,6,8,9并引起继发性的肝脏功能损伤与肝内胆管阻塞。2,6,8,9根据已有的报告，脂肪肝具有特异性的地理分布特征，包括北美、英国、日本、以及欧洲西部地区。这些地区猫脂肪肝的高发病率可能是猫主人的饲喂习惯以及该地区猫肥胖率过高造成的。1
猫脂肪肝的病理生理学机制十分复杂。目前尚未完全清楚导致甘油三酯在肝细胞内蓄积的原发性代谢异常机制，但应该包括脂肪酸（FAs）摄取、合成、降解与排泄过程中的异常。尽管如此，根据现有自发性猫脂肪肝的病例报告，其病史调查、体格检查、临床病理学的结果有很大差异，这提示我们脂质沉积症（HL）是一种由多种因素导致的综合征。
目前认为，猫脂肪肝的形成是从负能量平衡开始的，后者通常是厌食导致的。在一个猫脂肪肝模型的实验中，在厌食形成的2周后实验猫开始出现脂质沉积。8,10在临床中，从厌食开始到猫脂肪肝出现的间隔时间可为2天到14天不等。1,6猫脂肪肝可分为原发性与继发性。在原发性猫脂肪肝中，健康动物由于缺少食物、主人给的食物配比不合理，7,8或由于应激紧张而拒绝进食等原因出现人为性厌食。继发性脂肪肝的厌食则是其他潜在疾病的结果。继发性脂肪肝是最常见的脂肪肝，占病例总数的约95%以上。有多种疾病可导致脂肪肝的形成，包括糖尿病、胰腺炎、肝胆管炎性疾病、胃肠道疾病、肾脏衰竭、以及肿瘤。1,2
由于猫是纯粹的肉食动物，其独特的脂肪与蛋白质的代谢过程11-14依赖于必需的基础脂肪酸（EFAs）、氨基酸、以及维生素，而在长期的厌食后这些物质都会出现不同程度的缺乏。目前认为这类物质的缺乏在猫脂肪肝的形成中扮演很重要的角色。2,12
有报道，在其他的严格肉食动物中，一定时间的厌食后也会出现脂肪肝，如欧洲雪貂（Mustelaputorius）与美洲水鼬（Neovisonvison）。15,16关于这些严格肉食动物的脂肪肝形成的病理生理学机制的深入研究也有助于我们更好地认识猫脂肪肝的病理生理学机制。
病理生理学
在进化的过程中，猫对脂肪和蛋白质的代谢有着自己的独特的一套机制，这套机制让猫成为了严格的肉食动物，12-14,17-19猫对脂肪和蛋白质的代谢机制影响到了其对基础脂肪酸（EFAs）和必需氨基酸的需求，2,13,20,和其他哺乳动物一样，猫也不能合成EFAs，如亚油酸（18:2n-6）与α-亚油酸（18:3n-3）。此外，和其他哺乳动物不同的是，猫利用亚油酸合成长链多不饱和脂肪酸（LCPUFA）花生四烯酸（AA）（20:4n-6）、利用α-亚油酸合成二十碳五烯酸[EPA]（20:3n-3）与二十二碳六烯酸[DHA]（22:6n-3）的能力都很差。目前认为这可能是因为猫体内的Δ5-去饱和酶与Δ6-去饱和酶的活性水平要远低于其他动物，而这两种酶均参与从EFA合成LCPUFA的过程。21-24近期，Trevizan等人11发现猫体内有一定量的Δ5-去饱和酶，可以绕过Δ6-去饱和酶而从γ亚油酸合成AA，但在厌食的情况下其量不足以储存LCPUFA。
LCPUFAs参与多种生理过程。高水平的LCPUFAs可阻止脂肪肝的形成。25,26LCPUFAs可下调类固醇调节因子结合蛋白-1的表达并影响其过程，抑制脂肪生成和糖酵解基因的转录。28-30此外，n-3LCPUFA类脂肪酸还是动物肝脏和脂肪组织中的过氧化物酶体增殖剂激活受体-α（PPAR-α）的配体激活物质，可以上调与脂肪酸氧化相关的酶的基因表达。28,31
由于猫独特的蛋白质代谢路径，他们保留体内氮质的能力很有限，在长期的厌食后很快就会出现必需氨基酸缺乏以及蛋白质营养不良。在诱导性与自发性的猫脂肪肝试验中，血浆中的丙氨酸、精氨酸、瓜氨酸、牛磺酸与蛋氨酸的浓度都显著降低（和基础值相比降低＞50%）。2,12,32
脂肪肝患猫会表现出和重症猫类似的碳水化合物代谢表现。和正常猫相比，脂肪肝的猫循环血液中的葡萄糖、乳酸、糖原、以及非酯化脂肪酸（NEFAs）的浓度都要更高，而胰岛素的浓度要偏低。33,34
尽管猫脂肪肝的确切的病理生理机制尚不完全清楚，但可以确定的是，在猫脂肪肝形成过程中有多个生理进程之间出现了紊乱，包括：来自外周脂肪储存中的NEFAs流入肝脏的过程、脂肪酸的重新合成、肝脏代谢脂肪酸的速率、以及肝脏内的甘油三酯通过超低密度脂蛋白（VLDLs）分泌等的这些过程。
来自外周脂肪储存的游离脂肪酸进入肝脏
目前认为猫脂肪肝是个负能量循环状态，特征为反调节激素（胰高血糖素、生长激素、可的松、以及儿茶酚胺）的循环浓度升高，并导致激素敏感性脂肪酶的活性升高，促进内脏脂肪组织（VAT）中的脂肪水解与转移。反调节激素水平的升高以及胰岛素循环浓度的降低可导致激素敏感性脂肪酶的活性上升，导致脂肪生成水平下降，并可通过抑制葡萄糖转运蛋白-4的活性导致外周胰岛素抵抗，并影响到葡萄糖耐受性。35高浓度的循环游离脂肪酸（FFAs）同样也会导致外周胰岛素抵抗。1,2,36,37
脂肪组织释放出NEFAs，并通过门静脉转运到肝脏中。蓄积在肝细胞内的脂质主要是甘油三酯。4有研究发现，和对照组相比脂肪组织中的棕榈酸酯浓度升高了的脂肪肝患猫中，肝脏组织中的棕榈酸酯（16:0）的浓度还要更高。4这一结果证实了，脂肪肝患猫中的游离脂肪酸是来自于内脏脂肪组织中的。2,4,12,33此外，脂肪组织还是正能量循环状态中甘油三酯这一剩余能量物质的主要储存部位，而且还具有很重要的内分泌功能，可分泌多种脂肪因子，包括脂肪连接蛋白、瘦素、趋化因子、以及细胞因子。38,39这些脂肪因子均参与机体的能量平衡，而外周胰岛素抵抗的形成可能是炎症造成的。38-40有报道称，和瘦的猫相比，肥胖猫血液中的炎性细胞因子，肿瘤坏死因子α与白介素的浓度会上升。41,42脂肪连接蛋白（脂联素）有很强的胰岛素敏性作用，以及抗炎与抗动脉粥样硬化作用。瘦素可调节脂肪组织的大小，并调节其胰岛素敏感性。39脂肪肝患猫的脂肪组织中的肿瘤坏死因子α的浓度要比健康猫的高很多。43研究发现在脂肪肝患猫中，血清中脂联素和瘦素的浓度都会比健康猫的要高，但其他肝脏疾病的猫不会出现瘦素显著升高的现象。39肥胖可使猫在一定时间的厌食后患脂肪肝的几率升高，因为外周脂肪储存与内脏脂肪组织快速释放脂肪酸的量、脂肪组织炎性脂肪因子的释放量、以及胰岛素抵抗作用这三者都与肥胖有相关性。1,2,37,42,44
肝脏新生脂质合成
在猫中，新生脂质（DNL）的合成部位主要是在脂肪组织，其次是肝脏、乳腺、以及肌肉。而人和啮齿类动物则不同，肝脏才是新生脂质合成的主要部位。45-47在人中，葡萄糖是DNL的前体物质，但在猫中，不完全的脂肪酸氧化（即生酮作用）产生的醋酸盐才是游离脂肪酸棕榈酸酯（16:0）合成的底物，而在脂肪肝猫中，醋酸盐的水平通常会升高。2,36,46,48在脂肪肝猫中，棕榈酸盐可同时见于脂肪组织以及肝脏，正常猫则不会。4不能排除棕榈酸盐蓄积是导致HL的新生脂质合成的结果。貂的代谢特征与家猫的类似，19,46研究发现在貂的脂肪肝中，除了醋酸盐合成DNL外可能还伴随有肝细胞自身的脂肪生成转换，正如人类的非酒精性脂肪肝疾病（NAFLD）一样，此时肝脏开始表达健康脂肪组织的基因特征。46,49,50目前在猫中尚无研究阐述肝细胞脂肪生成转换的概念。
进入肝脏后，游离脂肪酸有两个途径可以走：要么在线粒体中进行β-氧化，要么被酯化为甘油三酯并通过VLDL通路分泌入血。
肝脏β-氧化
在正常生理情况下，线粒体β-氧化是脂肪酸代谢最主要的氧化途径。51短链NEFAs与中链NEFAs可以自由地进入线粒体，而长链脂肪酸需要肉毒碱棕榈酰转移酶-1才能进入线粒体。脂肪酸氧化后可产生乙酰辅酶A，乙酰辅酶A可通过三羧酸循环来提供能量和/或形成酮体。L-肉碱是调节脂肪酸从循环中转运到线粒体以及从肝细胞液中转运到血浆的两个酶的组成部分。
在猫脂肪肝中，酮体形成增加，提示脂肪酸的β-氧化速率升高。1,2,32,36,37不过尚不明确β-氧化速率升高是否是肝细胞脂肪酸堆积的代偿导致的。在脂肪肝的情况下，酮体的升高更有可能是更为复杂的分解代谢状态、胰岛素抵抗升高、以及葡萄糖耐受性下降的结果，而这些都是β-氧化速率增加的结果。12,34,36
在人医中，有报道在NAFLD中出现了线粒体功能障碍导致的β-氧化异常，并提出这可能是肝细胞脂质堆积的潜在原因。51Center等人52报道发现在猫脂肪肝中，肝细胞线粒体在数量上显著地减少了，提示可能也存在一定的线粒体功能障碍
目前有很多关于猫脂肪肝中肉碱的作用的讨论。因为左旋肉碱是脂肪酸转运进入线粒体所必需的物质，因此有观点认为左旋肉碱缺乏是肝细胞FAs堆积的主要病理生理机制之一。2,32,53,54但是有研究测定了患猫脂肪肝的猫的不同组织（肝脏、肾脏、以及血液）中的左旋肉碱浓度，实验结果并不支持这一观点。53,55,56另一方面，还有证据表明在脂肪肝试验模型上补充给予左旋肉碱可显著降低肝脏的脂质堆积程度57并增加肥胖猫的β-氧化速率。53,54,58进一步地，有研究发现，和对照组相比，在禁食的猫中左旋肉碱有一定的保护性作用，且在补充给予了左旋肉碱的脂肪肝猫中血浆脂肪酸浓度的上升幅度也得到了控制。53因此，在禁食与分解代谢状态的情况下，组织中的左旋肉碱浓度可能不能满足肝脏处理脂肪酸所需，补充给予左旋肉碱可能有所帮助。
蛋氨酸是种必需氨基酸，是多种甲基化反应的基础物质，也是谷胱甘肽合成中重要的巯基来源。谷胱甘肽是中重要的氧自由基清除剂，在肝脏细胞保护自身免受氧化损伤方面十分重要，在肝脏疾病的猫中其在肝脏中的浓度通常会下降。59由于蛋氨酸及其辅酶S-腺苷甲硫氨酸均是肉碱的前体物质，因此蛋氨酸缺乏也有可能会导致L-肉碱不足。2,12,32,55
肝脏甘油三酯通过超低密度脂蛋白分泌途径排出肝脏
一旦进入肝细胞，NEFAs就可被酯化为甘油三酯。甘油三酯通常会蓄积在肝细胞内的液泡中，或与VLDLs结合并排入外周循环。
目前认为急性的蛋白质营养不良以及必需氨基酸缺乏是猫脂肪肝形成的重要病理生理学机制。载脂蛋白B是VLDL的主要组成部分，曾有观点认为该蛋白的缺乏是肝脏排出甘油三酯能力下降的原因之一。3,6不过，目前已知在脂肪肝的猫中血浆甘油三酯的水平会上升，VLDL中甘油三酯结合的比例也十分高（约62%vs健康瘦猫为25%），60且血清的VLDL浓度也会升高，VLDL占总脂蛋白的比例约为19%，而健康瘦猫的只有2%。这表明在猫脂肪肝中VLDL的分泌似乎是增强了的而没有出现不足的情况。20,60-62尽管在脂肪肝猫中肝脏VLDL分泌水平升高，但显然，在超多量的NEFA涌入肝脏的情况下，所升高的这部分不足以阻挡脂质在肝细胞内的堆积。
在脂肪肝患猫中，精氨酸与牛磺酸缺乏也可影响到脂质代谢与甘油三酯的VLDL分泌途径。精氨酸是尿素循环中很重要的底物，在脂肪肝患猫中精氨酸缺乏可导致高血氨和肝性脑病（HE）的形成。63,64有研究表明牛磺酸缺乏可使得外周脂肪组织中脂肪溶解的速率增加，与继发性肝脏NEFAs堆积有关。12,65实验表明给实验猫补充牛磺酸可降低肝脏的脂质蓄积程度。12,62
如前文所说，专性肉食动物美洲水貂与欧洲雪貂中的脂肪肝，和家猫的脂肪肝在临床表现、临床病理学、病理生理学特征上有很多共同点。16,46,48,66,67在人医中，美洲水貂和欧洲雪貂都曾用作研究非酒精性脂肪肝疾病的病理生理学的动物模型。16在美洲水貂和欧洲雪貂中，多个部位的脂肪组织和肝脏组织中的n-3LCPUFAs水平均下降。16,48,67-69食物不足时的n-3PUFAs耗尽一定程度上是选择性脂肪酸转运机制导致的：甲基端的第一个双键的位置会影响到LCPUFAs的转运，且脂肪酸去饱和反应与β-氧化反应通常会优先反应n-3而不是n-6.70n-3LCPUFAs的减少可导致n-6/n-3PUFA比例的升高。人的非酒精性脂肪肝疾病可能是异常的n-6/n-3比例的结果（n-6LCPUFAs升高）。26,27n-3LCPUFAs是PPAR-α受体的主要激活物，n-6LCPUFAs不是，因此有观点提出n-3PUFA缺乏会促进脂肪酸与甘油三酯的合成，减少水解与脂肪酸氧化，且可能通过抑制VLDL分泌而使得肝脏的脂质排出受影响。28,48食物缺乏造成的n-6LCPUFA浓度的升高可增加炎症与氧自由基的形成，目前认为n-6LCPUFAs是非酒精性脂肪肝疾病中肝脏脂肪变性的病理生理学与形成发展的主要原因。16,27,28,48有研究发现，和对照组相比，脂肪肝患猫的脂肪组织中的总n-6和总n-3PUFAs浓度都要偏低。虽然没有在统计学上评估n-6/n-3PUFA比例，但Hall等人4的研究认为，和健康控制组相比脂肪肝患猫中有可能出现n-6/n-3PUFA比例失调。由于猫自身的Δ5-去饱和酶与Δ6-去饱和酶的活性有限，因此在食物不足和/或其他猫脂肪肝病因导致的快速体重丢失的情况下，猫的LCPUFA水平，尤其是n-3LCPUFA水平会受到严重影响。
最近有有实验针对实验动物与人类，研究了循环胆汁酸的免疫调节作用及其抑制下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的作用。在人中，有研究证实了重症疾病相关的皮质类固醇缺乏症（Criticalillness–relatedcorticosteroidinsufficiency,CIRCI）与高循环胆汁酸浓度之间有相关性。71,72在重症中，高水平的结合或非结合胆汁酸浓度可抑制糖皮质激素同化酶，可抑制HPA轴中促肾上腺皮质激素释放激素以及促肾上腺皮质激素的释放。71-73CIRCI的特征为血液动力学不稳定性，表现为难治性低血压，此时液体复苏与皮质类固醇都无法纠正。74,75一项预备实验评估了在猫的胆汁淤积中存在CIRCI的可能性。76实验测定了20只患胆汁淤积的猫的基础血清可的松与可的松浓度变化值（即基础可的松浓度与给了促肾上腺皮质激素后的可的松浓度的差值）。其中，有难治性低血压表现的猫的平均可的松浓度变化值要低于血压正常的猫的，但在统计学上无显著差异性。76不过在人医中，已知可的松浓度变化值并不是HPA轴与肾上腺功能的特异性指示物，因为该值并未将可的松的分解考虑在内，且为细胞水平的数值。72因此，对于有脂肪肝且有难治性低血压的猫，应考虑CIRCI的可能性。
病史与临床表现
猫脂肪肝主要见于中年的猫（中位年龄7岁），但任何年龄阶段的猫都可患病。1,2,6没有明显的品种或年龄倾向性，不过在一些研究中母猫的患病比例要高一些。6,33有许多研究者提到，实际肥胖（体况4/5）或曾经肥胖是猫脂肪肝形成的风险因素之一。1,2,4,6,12患脂肪肝的猫大多数病史表现为厌食与体重减轻。其他的临床症状包括黄疸、脱水、呕吐、恶心流涎、便秘或腹泻、以及被毛杂乱（图1与图2）。2,6如果出现了低钾血症肝性脑病，脂肪肝患猫的精神状态会受到严重影响。在猫脂肪肝中，肝脏脂质沉积与精氨酸的缺乏相关，并会随着低钾血症的发展和肝功能的降低而恶化，并进一步影响到尿素循环。63,64,77肝性脑病的猫可表现为严重的精神不振、流涎、以及严重的恶心。2,6,78对于精神状态受到了严重影响的猫，应测定其血氨浓度。不建议对脂肪肝患猫进行氨耐受性测试。2脂肪肝患猫还常见低颈表现，若有严重的低钾血症还可继发严重的肌无力。
图1脂肪肝患猫。留意可观察到皮肤（A）与（巩膜）的黄疸，以及比较杂乱的毛发（C）。
图2一只由于恶心而出现流涎过多的脂肪肝患猫。
血清生化
和健康猫和患其他肝脏疾病的猫（如，胆道炎）相比，猫脂肪肝的特征为胆红素浓度升高，血清碱性磷酸酶与丙氨酸转移酶的活性升高。2,6,79由于胰岛素抵抗以及反调节激素水平的升高，通常还伴随有高血糖。2,34,37如果存在低血糖，则提示肝功能严重降低或甚至为肝衰末期。
由于厌食和肝脏功能的降低，猫脂肪肝还常见轻度的低白蛋白血症。由于长期的厌食和/或尿素循环功能不全，有51%的猫会出现尿素氮浓度降低的情况。1,2,6报道常见的电解质紊乱包括低钾血症（30%）、低镁血症（28%）、以及低磷酸血症（17%），这些电解质紊乱可能在入院时就出现或在治疗脱水的输液治疗后出现。6有研究表明低钾血症和低磷酸血症与猫脂肪肝的发病率和死亡率有关。6低钾血症可使得血氨的脑损伤作用增强，并可导致肌肉无力、麻痹性肠梗阻、以及厌食；低磷酸血症可导致严重的溶血。1,2,6与正常动物相比，脂肪肝猫血清中的β-羟基丁酸（BHBA）的浓度通常也会上升，表明存在负能量平衡。10,36,60血清BHBA浓度升高通常是NEFA转运的脂肪水解增加的刺激所导致的，可使得肝脏的β-氧化与酮体合成增加。血清BHBA浓度上升导致的临床症状通常不明显，可包括厌食、嗜睡、恶病质、以及体重减轻。有研究提出血清BHBA是猫脂肪肝的标志物。36
血液学
脂肪肝患猫的全血细胞计数（CBC）通常都是正常的，但在某些情况下可能会出现轻微的非再生性贫血以及轻微的白细胞增多症。潜在的炎症、感染、或肿瘤疾病可导致炎性白细胞象的出现。在入院和治疗时均有可能见到海因茨小体。1,2,6脂肪肝猫不常见血小板减少症，除非出现了弥散性血管内溶血。6,33,80-84
凝血测试
在猫脂肪肝中，凝血异常以及临床的出血倾向是很常见的临床表现（45%~73%），尤其是在静脉穿刺或打留置针、或其他侵入性操作时，如食道饲管放置或肝脏活检。2,81-83Lisciandro等人83报道，在脂肪肝的猫中最常见的凝血异常为凝血酶原时间延长（77%），而在其他肝脏疾病的猫中，有68%的猫有凝血因子VII活性下降，有55%的猫出现活化部分凝血活酶时间延长。在Center等人82的有关猫脂肪肝的研究中，有75%的出现维生素K缺乏诱导蛋白凝血时间延长，而只有很小比例的猫出现了凝血酶原时间或活化部分凝血活酶时间延长（分别为4%与25%）。近期，Dircks等人81发现，和健康猫相比，患肝脏疾病的猫中有40%的猫的活化部分凝血活酶时间出现显著延长。在肝脏疾病的猫中，蛋白质C的水平也出现了下降，而纤维蛋白原则是升高的。在健康的控制组猫与肝脏疾病的猫之间，维生素K依赖性凝血因子（II、VII、IX、X）的活性没有显著的差异。猫脂肪肝最常见的异常为凝血因子V活性以及D-二聚体水平上升，脂肪肝猫中有54%的猫这两者的水平都超过正常范围。此外，脂肪肝猫中有31%的有严重的凝血因子XIII（纤维蛋白稳定因子活性降低。81除了合成降低外，继发性原因导致的凝血激活与凝血因子消耗也是猫脂肪肝出现出血性素质的原因。
猫肝脏脂质沉积症的诊断
通过病史调查、临床表现、临床病理学检查、以及肝脏超声表现可以对猫脂肪肝做出初步诊断。不过，病史、临床表现以及临床病理学结果，都不是脂质沉积症以及其他任何可导致脂质沉积症的潜在疾病的特异性指标。
在超声检查时，脂肪肝患猫的肝脏会表现为体积增大、和镰状脂肪相比呈弥散性高回声。78一项研究中，3名有执照的放射科医生同时做腹部超声并根据上述标准，可对70%猫脂肪肝做出诊断。85在健康的肥胖猫上也可见到类似的弥散性高回声的肝脏超声特征。86
确定诊断需要细针抽吸进行细胞学检查，或者在某些情况下可进行肝脏活检组织学检查。1,2,87-89细胞学检查相对来说更安全，是更优的选择。和肝脏活检相比，细针抽吸通常不需要全身麻醉，而且所带来的并发症也要小得多。1,2,88,90脂质沉积症的细胞学特征为大泡性或小泡性的肝细胞脂肪变性。1,2,52虽然空泡性肝病是肝脏细胞学检查和组织学检查结果一致率最高的肝脏疾病类别，但是一项统计中，只有51%的脂肪肝患猫在细胞学结果和组织学检查结果相一致。87此外，Willard等人89报道有4例细胞学检查诊断为脂肪肝后存在其他潜在肝脏疾病漏诊的情况（胆道炎或淋巴瘤）。生病了的猫本身就容易出现脂质在肝脏中蓄积的情况，很容易和猫脂肪肝相混淆。因此猫脂肪肝的确定诊断只能是根据定义，即超出80%的肝细胞受影响来做出。2,6
肝脏活检需要全身麻醉，且需要评估动物的凝血系统（见本期的JonathanA.Lidbury’sarticle,“GettingtheMostOutofLiverBiopsy,”inthisissue）。血小板减少症（＜80,个/μL）以及活化部分促凝血酶时间延长（大于参考范围上限的1.5倍）提示很可能会出现严重出血。91此外，有报道使用Tru-Cut快速自动活检针可导致猫的迷走性休克，特征为活检后30分钟内出现心动过缓与心血管功能丧失。90出于以上原因，有很多的研究者都不建议在早期使用肝脏活检来诊断猫脂肪肝。患脂肪肝的猫会表现为一系列的心血管、代谢性、以及凝血紊乱，在这些情况下通常都不适合进行全身麻醉与肝脏活检。肝脏活检只应该用于治疗无法改善、或有病史、临床症状、临床病理学发现提示存在非脂肪肝的其他潜在肝脏疾病之时。1,2
在人医中，无造影增强CT检查已被推荐认为是和肝脏细胞学与组织学检查相比，检查非酒精性脂肪肝疾病患者肝脏脂质渗透的更可靠和可重复进行的方法。92,93在CT影像上内脏器官的脂肪渗透程度表现为X光的衰减度94，在人中，脂肪组织的衰减度和肝脏脂肪含量呈负相关。92,95,96有研究使用CT检测猫的VAT沉积情况，并使用CT评估后发现机体总脂肪量与体况评分呈良好的正相关性。97近期有两项研究使用了CT来评估脂肪肝患猫的肝脏脂肪沉积程度，但两者结论并不一致。Nakamura等人98的研究评估了健康成年猫，得出平均肝脏脂肪衰减度为54个亨氏单位（HU）（范围为43.5~65.9HU）。随后该研究建立了脂肪肝的实验模型，再次进行肝脏CT检查发现肝脏的X光衰减度出现下降（＜35HU）。在另一项更新的研究中，Lamb等人99评估了有主人的怀疑为脂肪肝的猫的肝脏和肾脏的X光衰减度。根据轻度、中度、和重度，这些猫被分为三个不同的小组。这项研究并没有在小组之间发现有任何的异常，且该研究所获得的X光衰减度数值也和前文的有所不同。Lam等人99的结论为，肝脏CT衰减度在确诊疑似脂肪肝动物方面作用有限，且不同的CT机器之间所获得的X光衰减度数值也可能有所差异。根据这两个研究的结果，本文尚不推荐使用CT作为诊断脂质沉积症的常规手段，未来还需要有更多有关这方面的研究。
治疗
液体与电解质治疗
由于呕吐、厌食、以及渴感缺乏，患脂肪肝的猫可继发不同程度的灌注不良。猫灌注不良的特征为心动过速（心率＞bpm）或异常的心动过缓（心率＜bpm）、黏膜苍白、毛细血管再充盈时间延长、常有低体温以及轻度的低血压。此外脱水也很常见。如果存在灌注不良的话应进行输液治疗来进行纠正。输液液体可选用等渗晶体液（0.9%NaCl、乳酸林格氏液、或醋酸林格氏液）。对于低血容的猫，应进行小容量复苏，将5mL/kg~10mL/kg的液体在30分钟内静脉推注完毕，液体需要回温到体温。随后要多次评估心血管系统是否已经恢复正常的血容，如果尚未恢复则需要再次静脉推注。当血容量恢复正常时应开始进行输液治疗以维持动物每日所需并根据脱水比例进行补充（表1与表2）脱水量通常在24小时内给予完毕。目前关于猫脂肪肝应使用什么类型的输液存在着很大的争议。考虑到肝脏功能损伤，脂肪肝患猫的乳酸清除率可能并不理想。因此，有观点认为给予含有乳酸的液体可能会加重动物的高乳酸血症。1,2但这似乎只是理论上的担忧，因为实际上有很多病例都在有严重并发症的脂肪肝患猫上使用了乳酸林格氏液。1对于猫脂肪肝应避免使用含有葡萄糖的液体，以免因葡萄糖不耐受恶化并导致高血糖血症。37输液计划应至少每天重新评估一次，以根据猫的最新需求量和临床情况做出调整。在调整输液时应将动物的水平衡状态以及体重、脱水比例、是否有潜在的丢失（呕吐与腹泻）等考虑在内。如果使用肠道或肠外饲喂，还应将液体食物中的水分量从输液计划中减去以免形成液体过量。
在住院的一开始和开始饲喂前就应对电解质异常进行纠正，因为胰岛素的释放可进一步地降低血清/血浆中的钾离子和磷离子浓度。应及时对钾磷异常进行治疗纠正（表3与表4），并且在住院早期时应至少每天测定检查2次。钾离子的输液速度务必不能超过0.5mEq/kg/h。如果治疗时很难纠正低钾血症，那么需要考虑测定镁离子的浓度（表5）因为低镁血症可使肾脏排钾增加。
猫脂肪肝的营养管理
早期的营养支持是猫脂肪肝治疗的基础。在入院当天就应该开始给患猫补充营养以逆转猫脂肪肝典型的负能量平衡与分解代谢状态。只有在存在心血管不稳定（低灌注或低血压时）与严重电解质紊乱时才可以推迟营养的补充。可以通过肠道或肠外途径补充营养。只要条件允许，肠道营养总是要优于肠外营养的，因为肠道营养有助于维持小肠结构与功能。不过，在难治性呕吐或患猫无法耐受肠道饲喂的时候还是应该考虑给予肠外营养。部分肠外营养可通过外周静脉留置给予而不需要中心静脉导管，且在治疗前期由于凝血异常可能不适合安置中心静脉导管。
猫脂肪肝的理想饮食应该是蛋白含量高的（占可代谢能量的30%~40%）、脂质含量中等的（约占可代谢能量的50%）、以及碳水化合物含量少的（约占可代谢能量的20%）。1,2我们可以选用葡萄糖作为碳水化合物来源，因为葡萄糖不需要消化，可被肠道细胞直接作为能量来源。1在重症患猫中，6g蛋白质/kcal（或总能量需求的25%~35%）一般就足以满足其代谢需求。在猫脂肪肝中，研究表明蛋白质含量占可代谢能量25%的饮食可减轻脂肪肝程度，但还不足以改善并且，而蛋白质含量更高的饮食（占可代谢能量的35%~45%）则可逆转其分解代谢状态并改善与猫脂肪肝相关的临床症状。7,32大部分专门用于猫疾病恢复期的兽医商品粮都足以满足这些需求。
可使用以下公式来计算脂肪肝患猫的卡路里需求：
RER=70×（公斤体重）0.75
目前已经不再建议使用疾病因数（一般为1.0~2.0）乘以静息能量需求（RER）的方法来满足重症动物的卡路里需求。使用疾病因素会导致过度饲喂的情况，研究表明可导致高血糖以及胃肠道功能障碍以及肝脏功能障碍。高血糖的形成是最主要的担忧（尤其是在肠外营养期间），因为高血糖与并发症率升高和预后不良有关。
永远不能对猫脂肪肝患猫强饲食物，因为有可能会导致患猫出现食物厌恶2，且强饲时所饲喂的食物量很难达到患猫的能量需求。饲管（鼻食道饲管、食道饲管、胃管）可使临床医生在不让患猫过度应激的情况下给予足够的肠道营养支持（表6）。作者和其他多位研究者1,2在猫脂肪肝中首选的饲管类型为鼻饲管。鼻饲管的安置不需要进行全麻或深度镇静，而且是无创的（图3）。脂肪肝患猫在入院时往往状态不稳定，无法进行全身麻醉，而且常常会存在凝血不良。出于这些原因，对于脂肪肝患猫来说食道饲管与胃管的安置可能会不太安全，只有在患猫的液体与凝血异常得到控制，足以安全地进行全身麻醉时才可考虑放置（图3）。
一般来说，在入院的第一天用商品化高蛋白恢复期处方粮饲喂RER的三分之一，随后的2~3天逐渐饲喂到完整的RER。慢慢增加动物的卡路里摄入可降低再饲喂综合征的风险。再饲喂综合征的特征为严重低磷血症、低钾血症与高血糖，临床症状表现为呕吐、腹泻、和/或休克。,再饲喂综合征是长期处于负的分解代谢状态的饥饿动物突然快速摄入大量卡路里后胰岛素快速释放所导致的结果。-
脂肪肝患猫对饲喂食物的量比较敏感，他们每餐可以耐受的食物量要比平时少非常多。1可以把每天要喂的食物分6~8次饲喂，或者通过注射泵持续泵入饲管。作者更喜欢使用持续泵入的方法，因为可以减轻患猫的恶心、胃不适、以及与间断地饲喂食物后胃扩张所导致的呕吐。饲喂的食物应总是加热到微温的，如果是间断性地饲喂的话，应在10~15分钟左右缓慢给予。如果有任何不舒服、干呕、或呕吐的症状都应立即停止饲喂。
对于有恶心和/或呕吐的患猫应考虑给予止吐药或胃保护药。胃复安（0.2mg/kgIV一天四次，或1mg/kg/dCRI静脉持续滴注），昂丹司琼（0.1~0.5mg/kgIV一天2~3次）和马罗匹坦（1mg/kg皮下一天一次），以上药物可以单独使用或结合使用来减少呕吐与恶心。胃复安在猫中不是一个很强的止吐药，但有一定的促动力作用，可促进胃排空。奥美拉唑（1mg/kg口服一天两次）或雷尼替丁（2.5mg/kgIV一天两次）可用于预防经常呕吐的动物出现反流性食道炎。不建议在脂肪肝患猫中使用食欲刺激药物。1,2,,
对于凝血功能障碍的患猫应补充维生素K1，有些临床医生会给所有脂肪肝患猫都常规补充。由于胆汁淤积可能会影响到胃肠道对维生素K1的吸收，因此建议建议给予维生素K10.5~1.5mg/kg，皮下注射，12小时一次，给予3~4次剂量。2
也有一些药物和保健品常常会被建议用于猫脂肪肝的治疗，虽然平时会使用，但是他们的疗效还不足够明确。54,58,59,,左旋肉碱的补充比其他任何的食物补充品更引人注目，因为在一些试验性与临床研究中都认为其有一定的收益。在一项超重猫咪迅速减轻体重的试验性研究中，在饮食中补充左旋肉碱可增加游离脂肪酸β-氧化的速率并降低肝脏中的甘油三酯蓄积。53,54,58,62此外，有研究在脂肪肝患猫补充了左旋肉碱后观察到了临床症状的改善以及可能的存活率改善，提示我们可以将左旋肉碱作为营养支持中的一个重要部分。2建议的补充剂量为~mg/猫/天，口服。
预后
有报道，如果没有严重的潜在疾病，且恰当而迅速地进行了营养支持治疗，脂肪肝患猫的恢复率约在80%~85%。2,10年轻、没有低血钾或低红细胞压积等都是有报道的猫脂肪肝预后良好的因素。2,6对于猫脂肪肝来说如果入院时有低白蛋白血症则预后会相对较差（C.ValtolinaandR.P.Favier,unpublisheddata,）。
REFERENCES
1.ArmstrongPJ,BlanchardG.Hepaticlipidosisincats.VetClinNorthAmSmallAnimPract;39(3):–.
CenterSA.Felinehepaticlipidosis.VetClinNorthAmSmallAnimPract;35(1):–69.
DimskiDS.Felinehepaticlipidosis.SeminVetMedSurg(SmallAnim);12(1):28–33.
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