2 holmdahl l, risberg b, beck de, et al. adhesions:pathogenesis and prevention-panel discussion and summary. eur j surg suppl 1997;577∶56-62.
3 assalia a, schein m, kopelman d, et al. therapeutic effect of oral gastrografin in adhesive, partial small-bowel obstruction:a prospective randomized trial. surgery 1994;115∶433-437.
腹腔内粘连致肠梗阻是常见多发病,约占肠梗阻总数的40%左右[1],不仅易复发,且并发症较多,所以预防和治疗肠粘连一直是外科医生关注的问题
近年来有人将腹腔镜技术用于粘连性肠梗阻的治疗[4],即在腹腔镜下离断造成梗阻的粘连带,适用于局部粘连及梗阻程度较轻的患者腹腔镜还适用于因局限性粘连致腹痛而无肠梗阻的患者,但有广泛粘连与腹胀的患者不宜使用值得注意的是该手术适应证要求严格,放置腹腔镜要避开粘连部位,用探棒及分离钳分离,少用或不用电切、电凝,以免造成肠管损伤,需要有丰富经验的医生来判断和操作如腹腔镜手术困难应立即中转开腹手术结核性腹膜炎引起的粘连,往往广泛、牢固、不易分离,勉强分离不仅易再粘连且容易并发肠瘘,多数应非手术治疗,如有绞窄可能时,再行探查
治疗粘连性肠梗阻的原则根据原因、部位、梗阻的程度来决定粘连性肠梗阻多为单纯性梗阻,若无肠绞窄表现首先应采用非手术治疗,同肠梗阻的一般治疗一样,有效的胃肠减压是一项非常重要的措施对于较低位的梗阻,常用胃管较短,可改用鼻小肠导管(即m-a管)插入小肠梗阻近端进行减压;经减压管注入gastrografin(泛影钠,一种水溶性介质)100 ml,对局部粘连梗阻常可缓解[3];用石腊油或中药(胃肠复原汤等)也往往可以奏效非手术治疗的同时应作好术前准备,严密观察病情变化,如治疗无效或疑有肠绞窄时应及时手术
李文东 刘彦复
近年来开展的腹腔镜手术技术,从理论上来说可减少粘连但有学者认为该手术并不会明显降低粘连的发生[1],因为腹腔镜手术多用电凝和电切,产热可使组织渗出增加;在腹腔内的分离创面与开腹手术几乎相同;又如常见的腹腔镜下胆囊切除,胆囊分破时外溢的胆汁不易被隔离,漏出的结石碎渣可作为异物容易遗留在腹腔,这些因素均可导致粘连
一. 病因及发病机制
三. 治 疗
中国胃肠外科杂志1999年第2卷第2期
4 francois y, mouret p, tomaoglu k,et al. postoperative adhesive peritoneal disease. laparoscopic treatment. surg endosc 1994∶781-783.
腹腔内粘连除极少数为腹腔内先天性因素,如先天发育异常或胎粪性腹膜炎所致外,主要是后天性因素造成,常见原因有腹腔炎症、损伤、出血、腹腔内异物,腹部放射和腹腔内注射化学药物治疗(化疗)等腹腔内炎症,如结核性腹膜炎、胃肠穿孔、阑尾炎以及胆囊炎等是炎性粘连的主要疾病有人报告腹部外科手术后约90%有粘连,40%以上会引起粘连性肠梗阻[1]究其原因,在腹部手术中钳夹、牵拉、术中电切、电凝产热、组织缺血和暴露过久、用纱布擦拭(特别是用干燥纱布)等对腹膜和浆膜会造成不同程度的损伤,特别是手术分离的创面常见的腹腔内异物有手术者橡皮手套上的滑石粉、缝合的丝线、引流及填塞或遗留的纱布;此外腹腔内注入化疗药物(如卡铂)也可引发粘连
预防粘连是解决粘连性肠梗阻的关键对引起腹膜炎的疾病,如结核性腹膜炎、胃肠道穿孔后腹膜炎等应积极预防,彻底治疗腹腔炎症随着医疗水平的提高,结核性腹膜炎及消化性溃疡穿孔的发病率明显下降,由这些炎症引起的粘连性肠梗阻已大为减少由于腹部外科手术是引起粘连性肠梗阻的主要原因,所以应在手术过程中采取积极的预防措施外科医生应懂得粘连性肠梗阻的发生原因和病理机制,充分认识到粘连的潜在危险性,避免或减少不必要的外科侵入做手术前洗净手套上的滑石粉,切口部位及大小适当,操作轻柔,避免过多牵拉,尽量减少对肠管、内脏浆膜和腹膜的损伤;尽可能修复腹膜的缺损,如缺损过大可用网膜覆盖,并使肠管与腹膜缺损隔离;术中不要长时间暴露肠管及其他组织,如需将肠管移出腹腔外,要用0.9%氯化钠溶液纱垫将其包裹好以防干燥;勿长时间阻断血管或钳夹肠管,避免大块结扎,以免影响血供;尽可能用刺激性小的缝线,保留线头不应过长;术中注意无菌操作,避免胃肠内容物外溢污染腹腔,对于胃肠穿孔的病人,胃肠内容物已外溢,术中应彻底清洗腹腔,以减少感染;腹腔引流最好采用刺激较小的材料,放置部位要适当,尽可能避免与肠管接触,位于中上腹的引流物可用网膜将其与肠管隔开关腹时勿遗留纱布及其它异物术后鼓励患者早期下床活动,使胃肠蠕动功能尽早恢复如手术后腹胀、肠蠕动差可根据情况应用新斯的明或中药(大承气汤、胃肠复原汤等)
参考文献
二. 预 防
手术多能解决梗阻,但较非手术并发症多,少数患者因并发症而死亡对于局限性粘连或粘连带,通常予以锐性分开,梗阻即可解除;如果肠管粘连成团难以分离,可行肠段切除,肠吻合术;分离困难又无法切除者,可找到梗阻远/近端肠襻,在距梗阻较近处行远近肠襻侧侧吻合对于粘连较重、曾反复梗阻、多次行粘连松解手术的患者,有必要在松解粘连及缓解梗阻后附加一种小肠排列固定的手术1937年noble采用小肠平行排列,缝合固定,现已很少应用1959年backer在术中用导管作支架经鼻插入达小肠内,将小肠排列使其再次粘连时呈钝角,导管一般保留10～15天,也可作减压用1960年child用长针和丝线穿透摺叠排列小肠系膜,松松结扎固定,效果优于noble术式,操作相对简单以上手术虽使肠梗阻复发率降低,但易出现胃肠麻痹、长期慢性腹痛,有时可出现导管拔出困难及肠瘘等
此外,人们在预防粘连性肠梗阻上还作了许多研究有人曾用肝素或双香豆素等抗凝药注入腹腔,以减轻纤维蛋白凝集和腹腔内出血后纤维蛋白的析出,有利于吸收,但效果不甚满意除去形成的纤维蛋白也是降低粘连的一种方法,如应用透明质酸酶,链激酶等,可效果也不佳亦有人试图采用激素类药物,如氢化可的松等,抑制成纤维细胞活力,由于作用并不十分显著,而且有一定不良反应,现很少有人使用此外透明质酸钠尚能抑制出血和渗出,刺激间皮细胞的生长和分化,从而改善内源性修复过程用含脲基海因溶液,关腹前注入250 ml,可以减少和消退胶原蛋白渗出,防止成纤维母细胞大量增殖,减轻肠管水肿,使腹膜上皮迅速修复尽管以上报告很多,但至今仍无外科界所公认的可靠预防药物
作者单位: 北京,北京医科大学第四临床学院
无论手术还是非手术治疗都应严密观察病情,补足血容量,早期使用抗生素,严重的患者可适当输血或血浆,纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡,给予营养支持目前,粘连性肠梗阻仍有许多问题尚待解决,需要人们进一步研究和探索
1 ellis h. the clinical significance of adhesions:focus on intestinal obstruction. eur j surg (suppl)1997;557∶5-9.
腹腔内粘连是指壁层腹膜与脏层腹膜、脏层腹膜与脏层腹膜之间的异常粘连虽然粘连发生的确切机制尚不完全清楚,但粘连是腹膜自身生理功能的正常反应已被公认也就是人们说的“没有粘连就没有愈合”腹膜除有润滑、吸收和渗出作用外,其防御和修复功能是形成粘连的内在因素当腹膜受到生物、物理或化学的刺激后,局部会受到不同程度的损害,出现急性炎症反应,渗出大量的吞噬细胞、电解质、非蛋白氮及含有纤维蛋白原的渗出液这些渗出物集中在受到刺激的组织器官表面及附近,几小时内纤维蛋白凝固并覆盖在受损害的腹膜表面及附近,形成疏松的粘连24到48小时内,创面在炎症反应的基础上有细胞增生,出现不同形状的成纤维细胞,并逐渐形成胶原与此同时,中性粒细胞、巨噬细胞产生纤维蛋白溶酶激活因子,促使纤维蛋白溶解、吸收这两个过程相互影响,并达到相对平衡当渗出增多,成纤维细胞和所形成的胶原不能完全被溶解吸收时,就会保留在局部,连接创面和周围组织,形成粘连腹腔内粘连大部分不出现特殊的临床表现,少部分会有不同程度的腹痛当粘连使肠管成团、成锐角、扭转或在粘连带下形成内疝,以及多种原因导致的胃肠功能紊乱,肠管蠕动异常等影响肠内容物向远侧运行时,即形成粘连性肠梗阻
腹腔内粘连大多并不导致肠梗阻梗阻的发生往往有某些诱因,必须提醒患者注意:(1)饮食应有规律,避免暴饮暴食,防止大量食物进入已受粘连影响的近端肠管内;(2)注意饮食卫生,防止胃肠炎症,避免出现肠管异常蠕动;(3)餐后不宜做剧烈体力活动,尤其是突然体位改变的活动上述事项对已经发生过肠梗阻的患者尤其重要
粘连性肠梗阻的预防和治疗
关键词:粘连性肠梗阻 预防 治疗
