防止粘连
表85.2给出了防止粘连的策略列表。首先，强调温和处理组织的一般原则是至关重要的。这些措施包括彻底止血的尖锐解剖，避免肿块结扎，只暴露手术所需的区域，保持暴露的组织湿润。细致的止血很重要。血清和/或血液的积聚会触发纤维蛋白凝块的形成和随后的炎症和纤维化[6–12]。第二，如果可能的话，将网膜放在任何上腹部切口下，并将其插入吻合口和切口之间。显然，如果网膜切除术是癌症手术的一部分，这是完全不可行的。但在大多数其他情况下网膜是可用的，应该使用。大网膜也可以用来填充死腔，帮助预防纤维蛋白凝块的形成。如果大网膜没有到达骨盆深处的手术部位，通过研究血管弓，结扎一侧的血管弓，然后在保留的血管弓的基础上形成大网膜的长舌，来创建一个有血管的大网膜蒂。以这种方式，网膜蒂足够长，以达到大脑已经创建，所以它肯定可以达到骨盆！这样的网膜蒂是一个有用的屏障插入阴道袖带和直肠之间，或放置在任何膀胱修复。请注意，本节后面介绍的屏障剂实际上可能会增加吻合口瘘的风险，不能用于此目的。大网膜，另一方面，可能有助于改善当地的血液供应。大网膜和肠吻合口之间形成粘连的机会会减少，但不会形成粘连。由于任何可能抑制粘连形成的物质都会干扰伤口愈合，因此没有任何系统疗法被证明是安全有效的[9]。已经研究了多种药物，可直接应用于外科领域的局部腹腔内或局部药物已成为最有前景的药物[11]。向腹腔内滴注各种溶液，如右旋糖酐或肝素，同样没有特别有效的效果[9]。在腹腔镜手术中，凝胶用于局部（“屏障”）制剂的输送，主要用于保存生育能力。大多数关于这些药物的研究都以保留生育能力为终点，因此对子宫切除术的外科医生来说价值不大。屏障剂被插入原始表面（如切口的下面，或根治性骨盆手术后的盆底）和内脏之间。有三种这样的药剂已经显现出有效性。它们是：膨化聚四氟乙烯（PTFE）、透明质酸和透明质酸-羧甲基纤维素膜（Seprafilm）。研究还表明，氧化再生纤维素在减少粘连形成方面是有效的，但缺乏预防小肠梗阻的数据[10]。这些通常以板材的形式提供。它们必须切成一定尺寸，并用干燥的仪器处理。放置阻隔剂前必须仔细止血。然后将该药剂小心地、轻轻地引入所需区域，例如切口底面或骨盆剥离后的原始区域。阻隔剂并非没有问题。聚四氟乙烯不会溶解，最终必须去除；因此它的使用主要局限于腹疝修补术（在腹疝修补术中，无粘连形成是一个明显的优点）。在一项系统回顾和荟萃分析中，Seprafilm降低了粘连形成率，但增加了腹腔内脓肿和吻合口瘘的风险[6]。制造商关于sepraflm的文献指出，由于来自批准后研究的数据，它不应直接包裹在新鲜吻合口周围。许多以前的研究设计来解决吻合口漏的单独问题，结果表明，用任何其他网膜包裹吻合口，将其与腹腔隔离，会增加吻合口漏。因此，将这些药物直接放置在肠吻合术或缝合线上似乎并不谨慎。值得注意的是，最近的荟萃分析并未证实与屏障剂直接相关的不良事件，但研究的终点各不相同，通常由行业赞助[12]。可能发生粘连时切口的选择
如果可能的话，避免从旧切口的中间进入。最简单的方法是用不同方向的切口。因此，当面对旧的垂直中线切口留下的疤痕时，横切口可能是一个理想的选择。表85.3列出了各种情况下的一些建议选项。最困难的情况是前一个长的垂直中线切口（从剑突到耻骨）的中线复位。在这种情况下，通过切口上部重新进入腹部。在这里，你会看到肝脏和胃的左叶，它们比小肠环更能耐受损伤，也更容易修复（当切口进展较差时会遇到）。当然，美容方面的考虑可能要求通过同一切口再次手术。在这种情况下，重要的是要知道的是，该程序可能是复杂的局部粘连在该地区的切口。考虑用超声波检查切口下面的粘连。“内脏滑动”操作已用于确定腹腔镜套管针放置的无粘连区域[12]，并且可以很容易地适应于绘制剖腹切口下相对无粘连的区域。在这种情况下，“无粘连”区域将是最初进入腹膜的位置。内脏滑脱动作是基于这样的观察，即在没有腹膜壁粘连的情况下，肠环和任何其他潜在的视神经在呼吸作用下上下移动相当长的距离（头颅和尾）。因此，将超声换能器放置在与切口平行的被换能器长轴上，并观察其底层结构。在传感器保持稳定的情况下，要求清醒的患者深呼吸（或要求麻醉师手动为患者通气，以引起过度的呼吸偏移）。内脏滑动被定义为“内脏的颅尾运动大于屏幕宽度的50%，表明可视化的内脏以不受限制的方式运动”[13]。网上的topc“内脏幻灯片”下有几段视频，其中Minaker等人[13]引用的一段视频是年9月19日在这里访问的。图85.2如有必要，腹膜或筋膜上的一个小纽扣可以附着在小肠上图85.3在助手抬高腹壁的情况下，急剧溶解下面的肠粘连环（来源：ScottConner[20]）。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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