各区医疗保障局，各定点医疗机构：
为切实减轻患者负担，探索以绩效评价为核心的支付方式改革试点，根据《关于部分新增医疗服务项目纳入本市基本医疗保险支付范围有关事项的通知》（沪医保医管发〔〕13号），决定对3个诊疗项目试行按绩效支付。现就有关事项通知如下：
一、试点范围
本市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险（不含本市中小学生和婴幼儿）参保人员发生的由医保基金所支付的相关费用。本市互助帮困人员、异地就医患者以及非实时结算患者暂不纳入绩效考核范围。
二、试点期限
按绩效支付诊疗项目试点期限为2年。在试点期间，可根据试行的实际效果以及评估结果，适时调整绩效考核指标。
三、按绩效考核办法
（一）项目绩效评价指标
1、7种微小核糖核酸检测：选取项目阳性结果检出率为指标。
计算规则：项目阳性结果检出率=检测结果阳性例数/全部检测例数。检测例数为一个自然年度内，本市参保人员该项目医保结算例数。
考核规则：医疗机构当年该项目阳性结果检出率达到或超过上一年度全市平均检出率的95%为达标，未达到的视为未达标。
2、人工智能辅助治疗技术：选取手术并发症发生率为指标。
计算规则：手术并发症发生率=发生并发症例数/全部手术例数。手术例数为一个自然年度内，本市参保人员该项目医保结算例数。并发症为由该手术引起的相关症状或疾病，具体名称及代码见附件1。
考核规则：医疗机构当年该手术的并发症发生率在上一年度全市发生率以下（含）的为达标，超过的视为未达标。
3、肿瘤消融治疗技术（冷冻）：选取治疗并发症发生率或肿块缩小情况为指标。
计算规则：（1）治疗并发症发生率=发生并发症例数/全部手术例数。手术例数为一个自然年度内，本市参保人员该项目医保结算例数。并发症为由该治疗引起的相关症状或疾病，具体名称及代码见附件1。（2）肿块缩小情况=（术前肿块直径-术后肿块直径）/术前肿块直径*%。肿块直径：通过超声、CT、MRI等检查确定。术后肿块直径确定时间为术后第一次复查时间（具体检查方式、肿块直径的确定、复查时间等，根医院确定）。
考核规则：医疗机构可选择一个指标参加考核。（1）治疗并发症发生率：医疗机构当年治疗并发症发生率在上一年度全市发生率以下（含）的为达标，超过的视为未达标。（2）肿瘤缩小情况：术后第一次复查肿块直径较术前缩小比例大于或等于50%为达标，小于50%为未达标。
（二）项目绩效数据采集
1、7种微小核糖核酸检测、肿瘤消融治疗技术（冷冻）（肿块缩小情况）：相关信息数据采集系统建立之前，各定点医疗机构应按照附件2的要求填报相关数据。每年1月底前，将电子版数据表格上报医保中心，同步邮寄加盖单位公章的纸质表格。市医保中心以各定点机构填报数据作为绩效考核依据。
2、人工智能辅助治疗技术、肿瘤消融治疗技术（冷冻）（并发症发生率）：相关数据由市医保中心通过病案采集平台获取。
（三）项目绩效支付办法
每年2月起，对定点医疗机构上一年度开展的3个项目，按绩效评价指标进行考核。开展例数少于30例的医疗机构不纳入考核。达到指标要求的，全额支付；未达到指标要求或填报例数低于医保结算例数90%的，根据项目医保支付部分的费用（按项目医保交易金额*医保基金平均支付水平（80%）测算）扣减5%。
四、工作要求
开展部分诊疗项目按绩效支付试点，关乎患者切身利益，各级医疗保障部门要高度重视，切实做好政策宣传和落地工作。医保经办机构要将3个项目按绩效支付纳入医保定点协议管理，及时更新信息系统。各定点医疗机构要加强3个项目医疗质量管理，结合临床路径，减少不必要的检查和治疗。
本通知自年4月20日起执行。
附件1：并发症名称及编码列表
附件2：按绩效支付诊疗项目数据填报表
上海市医疗保障局
年4月9日
附件1
并发症名称及编码列表
手术名称
并发症名称
并发症编码
人工智能辅助治疗技术
淋巴管瘘
I89.
乳糜性渗出
J94.
直肠瘘
K60.
腹腔感染
K65.
手术后肠梗阻
K91.
直肠吻合口狭窄
K91.
结肠造口术后狭窄
K91.
急性肾功能不全
N17.x
手术后尿道直肠瘘
N36.
结肠损伤
S36.
输尿管损伤
S37.
尿道损伤
S37.
手术后腹腔出血
T81.
手术后肾出血
T81.
手术后切口感染
T81.
手术后尿失禁
T81.x
肿瘤消融治疗技术
恶性腹水
C78.
胸腔积液
J94.
腹腔感染
K65.
肝功能不全
K76.x
急性肾功能不全
N17.x
手术后腹腔出血
T81.
手术后肾出血
T81.
附件2
医院年7种微小核糖核酸检测按绩效支付数据填报表（样表）
汇总表：
年度
开展例数
阳性例数
阳性检出率%
上年（）
0
30
当年（）
2
30
注：①开展例数为一个自然年度内，本市参保人员发生该项目医保结算的例数。②阳性检出率=阳性例数/开展例数，结果保留至个位。
明细表：
序号
结算时间
姓名
医保卡号
职保/居保
检测结果
1
0322
XXX
P0XXXXXXX
职保
+
2
0322
XXX
P0XXXXXXX
居保
－
…
…
…
…
…
…
2
0322
XXX
P0XXXXXXX
居保
+
单位公章：填报日期：
医院年肿瘤消融治疗技术（冷冻）
按绩效支付考核指标确认表（样表）
一、选择指标1（并发症发生率）进行考核。（×）
二、选择指标2（肿块缩小情况）进行考核并填报下表。（√）
肿瘤消融治疗技术（冷冻）按绩效支付数据填报表（样表）
汇总表：
年度
开展例数
肿块缩小达到50%例数
注：开展例数为一个自然年度内，参保人员发生医保结算项目总数。
明细表：
序号
结算
时间
姓名
医保
卡号
职保/居保
术前肿块直径
术后肿块直径
肿块缩小%
1
0310
XXX
P0XXXXX
职保
3
1
66.67
2
0311
XXX
P0XXXXX
职保
3
1.53
49
…
…
…
…
…
…
…
…
0322
XXX
P0XXXXX
居保
5
2
60
注：肿块直径单位：cm
单位公章：填报日期：
来源：上海医保
